构建早期活动路径对行达芬奇机器人食管癌Mckeown手术后加速康复的影响

王盼盼 马敏杰 王敏 赵丹 马国婧 岳勤 王婷 李翻翻 王小兰 马晓丽

1甘肃中医药大学护理学院，兰州 730000；2兰州大学第一医院胸外科，兰州 730000

食管癌是消化道常见的恶性肿瘤，国家癌症中心2021年发布的最新数据表明食管癌在我国发病率位居第 6 位(世标率 11.28/10万)、其病死率位居第 4 位(世标率 8.36/10万)〔1〕。目前，手术治疗是食管癌的有效治疗方式之一。随着医疗技术的发展，达芬奇机器人食管癌根治手术应运而生。研究表明，相较于传统的开胸手术，达芬奇机器人食管癌根治术具有创伤小、疼痛轻、效果好、切口美观的优点〔2-5〕，也更加有利于患者术后的加速康复。有研究指出，早期下床活动能缩短患者术后住院时间，预防下肢静脉血栓的形成，有利于促进患者的加速康复，术后早期下床活动也是加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)能否成功的关键之一，也是影响患者住院时间长短的重要因素之一〔6-7〕。本文拟探讨构建早期活动路径对行达芬奇机器人食管癌Mckeown手术后患者加速康复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月至2021年12月兰州大学第一医院胸外科收治的行达芬奇机器人食管癌手术患者128例的资料。其中对照组71例、观察组57例。两组患者的基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①经组织病理学检查确诊为食管癌；②年龄≥18岁；③无严重精神疾病及认知障碍；④对本研究知情并签署同意书。排除标准：①合并其他癌症的患者；②拒不配合或中途退出的患者；③术中中转腔镜或开胸者；④二次手术者；⑤术前检查排除颈部淋巴结转移者。两组年龄、性别、身高、体重、体重指数(BMI)、吸烟史、饮酒史、病理类型一般临床资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基础指标比较(n)，

1.2 手术方法

两组患者的手术均由同一术者使用同一台达芬奇机器人辅助行颈、胸、腹三切口食管癌根治术。胸部手术取左侧卧位，达芬奇机器人采用三臂法辅助，取腋中线第6肋间为观察孔，腋前线第4肋间、腋后线第7肋间为操作孔，清扫喉返神经旁淋巴结及上纵隔淋巴结、隆突下淋巴结，于腋后线第7肋间放置胸腔引流管清点器械敷料无误后关胸。腹部转为仰卧位机器人采用四臂法，即肚脐为观察孔，上腹部剑突下、左右侧腹部为操作孔，右侧肋弓下为辅助孔辅助探查腹腔。颈部取左侧胸锁乳突肌切口系统清除淋巴结后将颈部食管与胃端吻合。

1.3 护理方法

1.3.1对照组进行常规护理 包括健康宣教的内容、向患者及家属讲解疾病及手术的相关知识避免其紧张焦虑的情绪、肺功能锻炼指导、肢体功能恢复锻炼等。

1.3.2观察组 在常规护理基础上构建早期活动路径方案。

1.3.2.1方案制定 构建一个“六位一体”医患参与护理小组，即：护士(包括一名主管护师和五名护士)、主治医师、麻醉师、康复医师、营养师和患者家属组成的小组。由主管护师带领团队查寻循证医学证据并召开会议，充分讨论并咨询相关专家进一步修改、完善后在常规护理的基础上应用早期活动路径方案责任护士根据构建的活动路径方案对患者进行宣教，施过程中记录活动情况，并根据患者实际情况适当调整活动计划，密切监测患者的生命体征、心电图、及时评估患者活动能力以及疼痛评分<4分，以免疼痛影响患者的活动情况，见表2。

1.3.2.2实施内容 ①肺功能锻炼：给予三色球呼吸功能训练器，根据患者自身情况设定阻力(以患者能将3个球同时吹起或吸气并且稍感费力以此时的阻力设定为今日训练的阻力)，30个/组，做3组，3次/d。②体能锻炼：锻炼方式主要为步行、爬楼梯，锻炼之前护士向患者做好解释宣教工作并评估患者疼痛情况，患者疼痛评分<4分，生命体征平稳，切口敷料无渗血、管道固定通畅可进行锻炼，且必须由家属陪同，无家属者由主管护士陪同锻炼，充分保证患者安全。③“三三原则”：术后 4～6 h待患者麻醉清醒、无头晕、恶心等麻醉不适反应、生命体征平稳、切口敷料无渗血、管道固定通畅、取半卧位床头抬高30°，评估疼痛评分<4分，肌力≥3级未使用镇静剂等易嗜睡药物的前提下实行“三三原则”，即：协助患者床上坐起3 min、双腿下垂坐床边3 min、手扶床档床边站立3 min。患者根据自身情况搀扶小范围离床活动10～15 min。④肢体功能锻炼：术后 4～6 h，鼓励患者握拳活动3～5 min；术后1 d，鼓励患者自行穿衣、洗漱、吃饭达到肘部的屈伸锻炼的目的；术后2 d，开始梳头运动，患者面对镜子进行梳理，避免颈部倾斜，肘部保持自然抬高，3次/d，每次3～5 min；术后3 d，开始肩部的上下运动，锻炼时注意保护患肢，用健侧手辅助做上举过头运动，3次/d，每次3～5 min；术后4 d，开始臂膀运动，患肢摸对侧耳朵，双手左右大幅度摆动每日3次，每次3～5 min；术后5 d至出院前，开始吊环运动肘关节伸直患肢笔直上举，以及扇动臂膀运动双手食指脑后叠加，两肘在面前开合3次/d，每次3～5 min，利用科室智能交互墙壁玩游戏的同时进行患侧肢体的整体功能锻炼，锻炼前后消毒双手。

1.3.2.3指导患者进行咳嗽排痰 使用排痰仪辅助排痰，调整排痰仪参数，术后1～2 d压力调至3档、频率为6 Hz，术后4～9 d压力调至5档、频率为9 Hz共15 min，帮助患者用手按住切口，指导其深而缓的进行数次腹式呼吸后，尽可能深吸气，屏气2～5 s，身体倾向前，从胸腔部进行2～3次短促而有力的咳嗽，保持间断性深呼吸及咳嗽，每次5～10 min。

1.4 观察指标

①术后康复情况：术后首次肛门排气时间、术后首次下床活动时间、术后首次进食时间、住院天数。②两组患者术后并发症发生率。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者术后恢复情况比较

观察组患者术后首次排气时间、首次下床活动时间、首次进食时间、疼痛评分、住院天数均少于或低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者恢复情况比较

2.2 两组患者术后并发症发生率的结果

对照组患者在胃食管反流、吻合口狭窄、吻合口瘘、乳糜胸及切口感染的并发症发生率与观察组相比差异均无统计学意义(均P>0.05)，但是观察组患者肺部感染发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率比较〔n(%)〕

3 讨论

随着人们生活水平的提高及饮食习惯的改变，食管癌成为威胁我国居民生命健康的主要恶性肿瘤之一，给患者造成了严重的经济负担和心理负担〔8〕。近年来，虽然随着达芬奇机器人食管癌Mckeown手术操作系统的不断发展以及ERAS理念的广泛应用，给食管癌术后患者带来了福音〔9-11〕，但是手术创伤仍然存在，而且患者对疾病以及机体恢复过程缺乏相关知识，忽略了早期下床活动对于术后恢复的重要性，以至于患者误以为术后长期卧床休息有利于机体恢复，使得患者发生相关并发症，并且长期卧床不利于消化系统术后肠道功能的恢复，术后禁食时间延长，严重影响了ERAS理念的实施〔12〕。ERAS理念是指围术期采用经循证医学证明有效的一系列优化的治疗护理措施，其中术后早期下床活动更是加速康复的重要组成部分之一〔13〕，因此，制定规范化、合理化、科学的早期活动路径方案有助于提升患者对于早期活动的认知，从而提高患者的依从性，减少相关并发症的发生，起到加速康复的作用〔14-17〕。

本研究旨在基于 ERAS 理念着重对患者进行早期下床活动的健康宣教，从而使患者意识到早期活动对机体恢复的重要性，术后患者麻醉清醒、生命体征平稳，评估患者肌力情况，排除疼痛等影响因素后协助患者于术后由床上到床下进行循序渐进的早期活动。有研究显示，合理的早期活动方案对行胸腔镜肺叶切除术的肺癌患者术后加速康复有促进作用，可以降低其发症发生率，减少住院天数〔18〕。本研究结果显示，将构建的早期活动路径应用到达芬奇机器人食管癌根治术后患者后可提高其术后恢复情况的效果，即观察组患者首次排气时间、首次下床活动时间、首次进食时间、疼痛评分、住院天数均低于或短于对照组，由此说明，患者术后康复得到了有效改善，观察组患者在肺部感染的并发症发生率低于对照组，由此说明，患者术后并发症发生率也得到了有效降低。

本研究的局限性在于构建的早期活动方案仅在兰州市一家医院进行了试验验证，但是考虑到不同地区患者及医院制度的差异，方案的代表性和推广性可能会受到一定的限制。再者，受到时间和人力成本的限制以及本研究样本量较少，未进行长期跟踪随访，在今后仍需开展多中心随机对照试验，进一步探索该方案的有效性，推动其在护理实践中的应用。

综上所述，通过构建科学、合理的早期活动路径的方案，能有效促进行达芬奇机器人食管癌根治术患者的术后加速康复，可以有效促进患者术后功能的恢复，减少了住院天并且降低术后并发症的发生。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突