护理风险管理与对策在连续性肾脏替代治疗护理中的应用

胡璐璐 牛洪艳 祝喜鹰 刘金凤

苏州大学附属第三人民医院(常州市第一人民医院)血液净化中心，常州 213000

连续性肾脏替代治疗(CRRT)是指利用体外循环血液净化技术，清除体内多余的水分和溶质，减少炎症介质与细胞因子，进而实现纠正电解质紊乱、改善疾病症状的目的，其主要被应用于急慢性肾脏疾病、多器官功能障碍综合征、脓毒血症等危重症疾病的治疗〔1-2〕。近年来，随着现代社会的高速发展，CRRT患者的人数比例开始逐年攀升。据统计，我国各大医疗机构平均每年大约收治600例CRRT患者，且有专业学者预测，在未来10年内，该项数据可能会呈现持续上升趋势〔3〕。结合Stevens等〔4〕、Kellum等〔5〕研究发现，50%以上的CRRT患者存在低血糖、出血、凝血等并发症风险。同时由于CRRT属于侵入性治疗，且治疗时间长，这导致了在临床实践中，无法全面避免管道脱落、处理不当等临床护理风险，因此需介入临床护理干预，但常规的护理管理措施仅能通过基础的病情监护、健康指导等方式来满足患者的基础生理需求〔6〕，会严重阻碍患者的康复进程，由此可见，特定的护理风险管理具有十分重要的临床意义。本研究特采用护理风险管理模式对CRRT患者进行干预，旨在明确该模式对CRRT患者临床风险的作用影响，为构建CRRT患者群体风险预防干预方案提供基础参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取苏州大学附属第三人民医院2019年1月至2021年12月收治的90例CRRT患者作为研究对象。纳入标准：①受试患者均已接受相关临床诊断，符合《2016 ADQI工作组共识：精准连续性肾脏替代治疗和溶质控制》〔7〕判定标准，可行CRRT；②患者年龄≥18岁；③治疗时间≥1年；④患者预测存活时间>6个月；⑤患者及其家属均已签署知情同意书。排除标准:①合并严重低或溶质肾脏或非肾脏疾病;②无法建立血管通路者;③合并血压及肿瘤晚期恶病质;④合并传染性疾病;⑤合并凝血功能障碍;⑥临近三个月内参与过相关临床研究者。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05),可进行对比。见表1。

表1 两组患者一般资料〔n(%)〕，

1.2 研究方法

1.2.1对照组给予常规护理管理 ①基础检查：在患者入院当天对其进行常规身体检查，明确不同患者的实际病情状况及相关生理指标水平。②健康宣教：借助健康手册，由责任护士通过口头宣教的方式向患者详细讲解CRRT的实施目的及作用。③心理干预：对存在焦虑、恐惧等负面情绪的患者进行心理干预，例如通过言语激励(健康话术：“现代医学技术如此发达，一切都会好起来的”“我院有许多成功治疗案例”等)、注意力转移(播放患者个人喜欢的音乐、电影等)。④风险评估：主治医师需结合不同患者的配合度、意识水平、生理体征及情绪状态进行基础评估；此外根据患者的置管、出血、导管固定等方面进行通路评估，提前做好相应准备。⑤CRRT治疗准备：治疗开始前，由主治医师仔细检查相关医疗仪器设备，确保其能够正常使用，责任护士需保证治疗室内清洁无菌，对相关器械进行高温灭菌处理，防止患者在治疗期间出现感染情况，待患者各项生理指标符合相关标准后，开始进行CRRT。⑥病情监护：行CRRT期间，主治医师严密监测患者的各项生命体征变化，如血压、心率等，责任护士从旁协助，密切观察患者是否存在凝血、出血等不良反应，如若患者存在不良应激反应，需根据实际情况进行相应调整。⑦预后阶段：治疗结束后，主治医师如实记录患者的治疗情况以及治疗期间所发生的不良事件，待患者各体征指标稳定后，将其转移至病房内，并与病房护士做好临床交接。上述干预措施的干预周期为2 w。

1.2.2观察组患者在对照组的基础上采用护理风险管理与对策 干预周期同为2 w。具体内容包括：①制度完善：重新调整本院相关护理管理制度，明确指出各级医务人员的工作职责及工作程序，同时设立奖罚制度，每周举行一次系统培训，加深医务人员的风险意识。②风险标识：责任护士需在交接记录上明确标识各个患者的基础情况，同时将可能存在的不良风险事件在患者病床床头、走廊墙壁、治疗室等区域标注醒目的风险提示，例如张贴引起管道脱落的原因海报，并将生命体征检测时间明确标注，在CRRT操作室增设风险警报(安放紧急呼叫铃与风险警示灯)，在报警系统处标注具体使用方法等，同时派遣资深护士24 h轮流看守。③环境调整：严禁CRRT治疗室内存在临床治疗无关的物品，同时每天使用75%医用酒精进行一次清洁消毒，保持地面干燥无菌，并在患者所经途径安装安全把手，增加空气检测，测定人员为2名以上，需确保在完全密闭的环境下开展空气检测，确保CRRT治疗室内空气中无污染物残留，每台治疗结束后均进行一次，同时设立无菌区与污染区，将使用过的相关器械全部归于污染区，对存在怀疑的物品全部按照污染器械处理。④质量控制：由主管医师与护士长组建护理质量监督小组，不定时开展CRRT操作规范检查、室内菌群检测以及患者个体情况检测(如血容量、血流动力学状态等)等。

1.3 观察指标

1.3.1血流动力学 于患者入院当天与出院30 d，由主治医师检测两组患者的平均动脉压(MAP，正常参考范围：70～105 mmHg)、心率(HR，正常参考范围：60～100次/min)以及心脏指数(CI，正常参考范围：3.0～3.5 L/min·m2)。

1.3.2不良风险事件发生率 在CRRT期间内，由主治医师统计两组患者管道脱落、处理不当等不良风险事件发生率。

1.3.3护理满意度 通过随访调查，于患者出院30 d后，使用NSNS量表〔8〕，对两组患者及其家属干预后的护理满意度进行综合评估。该量表包括护士所用时间、护士的工作能力、护士的积极性等共19个条目，各条目分值范围1～5分，评分标准为不满意(≤2分)、一般(3分)、满意(4～5分)，总满意度=(一般例数+满意例数)/总例数×100%，该评分量表的Cronbach α系数为0.712 6～0.934 5，I-CVI为0.810～0.964，S-CVI为0.974。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者血流动力学对比

干预前，两组患者的MAP、HR以及CI水平差异无统计学意义(均P>0.05)；干预后，观察组患者的MAP、CI水平高于对照组，而HR低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者血流动力学对比

2.2 两组患者不良风险事件发生率对比

干预后，观察组的不良风险事件发生率低于对照组，差异统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者不良风险事件发生率对比〔n(%)〕

2.3 两组患者及家属护理满意度对比

干预后,观察组患者及其家属的护理满意度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者及家属护理满意度对比〔n(%)〕

3 讨论

近年来，CRRT技术已不单纯局限于治疗肾脏疾病患者，其在急危重症患者的抢救治疗中也得到了广泛应用〔9-10〕。但该方式属于持续性入侵操作，每次治疗持续时间会达到24 h或接近24 h，一旦在此时间段内出现护理纰漏，将会直接影响患者的临床结局〔11〕，由此可见，护理风险管理策略的应用具有一定的必要性。

本研究对两组患者采用不同的护理管理方法，其中一项研究结果显示：观察组的不良风险事件发生率低于对照组，这与相关研究结果相吻合〔12-13〕，由此可见护理风险管理策略对降低CRRT患者的不良风险事件发生率效果更为显著。其原因在于，常规护理管理模式虽能够利用基础的风险评估，提前做好应急准备，但其完全处于被动地位，无法起到预防效果，而与其相比，护理风险管理策略能够在常规护理管理的基础上，优化看护流程，完善相应制度，提升医务人员的基础责任感，同时增设风险标识与风险预警系统，全面降低CRRT患者在治疗期间可能存在的风险事件发生率。此外，在管道脱落、处理不当等不良风险事件发生率显著降低的前提下，确保了临床操作无误，全面强化临床治疗效果，进而显著改善该疾病患者的各项血流动力学指标，本次研究的第二项结果：干预后，观察组患者的MAP、CI水平高于对照组，而HR低于对照组，能够充分证实上述观点的正确性，且本项结果与相关研究一致。而结合相关研究可以发现，其关于护理满意度方面的研究成效，与本次研究的第三项结果：观察组患者及其家属的护理满意度高于对照组，具有极高的相似性〔14-16〕。分析原因，由于CRRT技术主要被应用在各类重症疾病患者当中，此类型患者存在一定的共性特点，例如病情严重、心理压力、家庭负担等相关因素〔17-18〕，这会直接影响患者及其家属对临床工作质量无法做出准确判断，甚至会出现否定、厌恶等不良情绪，从而严重降低护理满意度。但在患者不良风险事件与并发症得到良好控制的联合作用下，患者及其家属的满意程度也得到了稳步提升，由此可见，护理风险管理模式的实施，对促进护患和谐关系也具有良好效果。

综上所述，针对CRRT患者，护理风险管理与对策能够改善患者血流动力学指标水平，显著降低CRRT患者在治疗期间的不良风险事件，有效提高该类患者及其家属的护理满意度。但由于本次研究纳入对象相对较少，可能与实际结果存在部分偏差。在今后的相关研究中，拟扩充样本来源，以增强研究的详实性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突