认知行为疗法护理对尿毒症腹膜透析患者疾病不确定感、应对方式的影响

朱晓燕 陈莹青

1无锡市第二人民医院肾内科，无锡 214000；2无锡市第二人民医院血透室，无锡 214000

随着世界人口的老龄化上升，加快了终末期肾病在全球的发病率及病死率。相关资料显示，美国的尿毒症发病率大约以3%速度逐年递增，而我国该疾病的发病率每年上升率高达10%～19%〔1〕。尿毒症是肾衰竭的终末期表现，是各类肾脏疾病导致肾功能出现渐进性不可逆减退，直至功能丧失而出现的系列症状和代谢紊乱的临床综合征。尿毒症并非独立性疾病，而是各种晚期肾脏疾病共有的综合征，患者伴有水肿、疲乏、食欲不振等典型症状〔2〕。目前，腹膜透析是维持尿毒症患者生命的主要治疗方法之一，通过腹膜透析可将体内血液引流至体外，并在透析器内进行物质交换，以清除代谢废物，将机体内多余的水分清除，以维持酸碱平衡和水电解质平衡。尿毒症患者需要长期接受腹膜透析治疗，长期的腹膜透析不仅会加重患者身体上的不适感，同时也会增加患者心理上的痛苦和压力，导致患者出现一些抵触情绪和行为，影响患者的透析依从性，从而增加了相关并发症的发生风险，影响透析效果和患者的希望水平〔3〕。近些年来，国内外逐渐对尿毒症患者疾病不确定感进行深入研究，但心理干预应用到腹膜透析患者的不确定感管理的研究国内开展较少。为此，在尿毒症腹膜透析患者当中给予认知行为疗法护理，对患者的情绪干预及应对方式提升是非常重要的。本研究探讨认知行为疗法护理对尿毒症腹膜透析患者疾病不确定感、应对方式影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年4月在无锡市第二人民医院接受腹膜透析治疗的尿毒症患者90例，随机分为观察组和对照组，每组45例。观察组男26例，女19例；年龄40～78岁，平均(59.92±2.31)岁；病程1～7年，平均(3.38±0.79)年；透析时间4～15个月，平均(9.02±2.11)个月；疾病类型：慢性肾小球肾炎15例，糖尿病肾病18例，其他12例。对照组男27例，女18例；年龄42～78岁，平均(59.98±2.54)岁；病程1～7年，平均(3.36±0.76)年；透析时间3～14个月，平均(8.45±2.61)个月；疾病类型：慢性肾小球肾炎14例，糖尿病肾病20例，其他11例。两组患者年龄、性别、病程和疾病类型无显著差异，存在可比性。纳入标准：入组患者均明确诊断为尿毒症；接受腹膜透析后病情相对比较稳定者；所有患者均具备明确的腹膜透析的治疗指征；本着患者知情、同意、自愿的原则开展此次研究〔4〕。排除标准：临床资料缺失或不完整；合并其他系统性疾病；合并精神障碍，既往有精神类疾病；合并意识障碍或理解障碍；接受过肾脏移植者；伴随传染病或严重认识紊乱者；自理及生理有限者；以往有过恶性肿瘤史者；中途退出者。

1.2 方法

1.2.1对照组 向患者介绍关于尿毒症和腹膜透析的相关知识，进行常规的健康宣教，提供营养支持。护理人员要仔细观察患者行腹膜透析期间的情绪变化情况，若发现患者出现焦虑、情绪低落等情况，要及时安慰患者、疏导患者的情绪。与患者积极沟通交流，在交流过程中了解患者产生不良情绪的原因，并有针对性对患者进行心理疏导，让患者以积极乐观的心态面对疾病和透析。邀请一些透析效果较好的患者分享经验，以增强患者的治疗信心〔5〕。

1.2.2观察组

1.2.2.1成立认知行为疗法护理小组 小组成员由1名护士长、肾内科医师、心理咨询师及责任护士组成，组长需具备工作经验丰富，由该科室的护士长担任，具体工作为负责小组成员的统一培训，在实施过程中若发生任何问题要及时进行解决。肾内科的医生要负责对患者疾病进行诊断和针对性的治疗，同时对护理方式给出专业意见。心理咨询师要对患者内心情绪及疾病不确定感实施评估，通过医学应对方式调查问卷评估患者目前的分数情况，是否有消极应对的负面情绪，同时给出针对性的指导〔6〕。

1.2.2.2认知疗法 认知小组成员在患者住院24 h内实施个性化访谈，在住院期间至少确保每周1次、每次20～40 min的面对面沟通频率；患者在院外接受治疗期间需要每周进行1次沟通，按照患者习惯或方便情况随意选择沟通模式，持续12 w即可。①第一阶段：护理人员要以真诚态度与患者组建良好信任关系，评估患者认知现状，让认识到自身信心可以提升疾病治疗的信念，针对患者不良想法或对疾病产生影响的，要及时阻止患者停止发散思维〔7〕。②第二阶段：组内成员需要对患者进行面对面询问，在分析患者目前所承受的困难及压力时，清晰引领患者对疾病的感受，采用正确的护理方法。当患者确定做一件事情时，会造成某些后果，护理人员要教会患者学会自主分析事情原委，找寻正确的因果关系，并帮助患者认清不合理的情绪会给现实带来的后果，分清楚信念的来源逐渐改正和舍掉不合理的观念〔8〕。③第三阶段：小组成员通过随机面谈查看患者心理情绪是否发生变化，定期对患者进行评估，让患者学会摒弃内心杂念。降低患者陷入情绪障碍的死循环中，帮助患者养成良好看待事件的思维习惯〔9〕。

1.2.2.3行为疗法 ①放松训练：护理人员引导患者通过有意识的按照先后顺序逐渐放松全身各个肌肉及关节，尽量去感受身体上的紧绷及松紧状态，主要的目的是为了让患者进入到一个绝对平静状态，使得身心呈现放松，改善其负面情绪。护理人员带患者来到安静环境中，叮嘱患者采取坐位或仰卧，尽量让自己保持放松，从脚开始，逐渐向上，确保肌肉松弛，通过鼻子呼吸，默念“一”字，同时脑海中想象美好的事物及环境，搭配轻音乐来调整情绪。患者在住院期间可与病友一同做放松训练，该训练方式每周进行4～5次，每次时间控制在15 min，共持续12 w。②发放解答手册：护理人员先对患者提出的日常疑问进行收集，并将解答内容制成手册收纳，从疾病预防、饮食、心理及运动等多种层面帮助患者更加准确认识该疾病，同时提供相对应的解答方案，利于患者出院后延续干预。③励志微电影：在患者住院期间为患者播放一些励志类型的电影，其记载着这类疾病患者如何正确积极面对生活的相关事件，让患者可以更加容易接受当下的自己，实现自我肯定。

1.3 观察指标

1.3.1希望水平 采取希望水平量表(Hope Scale-HHI)〔10〕对患者进行评分，量表信效度检验，测得Cronbach α系数为0.87，重测信度为0.92，具备良好的信效度。该量表包含12个条目，其中包含对现在未来抱有积极生活态度、与其他人保持着亲密关系和采取积极行为3个方面内容，分值越高就代表患者的希望水平越高。

1.3.2应对方式 采取医学应对方式问卷对两组患者进行分析，主要包括面对、回避、屈服3个维度，共计20个条目，评分20～80分。Cronbach α系数为 0.81。

1.3.3疾病不确定感 两组患者护理前后应用疾病不确定感量表〔11〕(Mishel′s uncertainty inillness scale-adult，MUIS-A)对患者进行评分，该量表有25个条目，其中不明确定因素为15个条目。从非常不同意至非常同意计为1～5分，总分125分。Cronbach α系数为 0.85。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者希望水平

见表1。

表1 两组患者希望水平量表评分比较

2.2 两组患者应对方式及疾病不确定感评分情况

见表2。

表2 两组应对方式及疾病不确定感评分比较

3 讨论

尿毒症是各类慢性肾病的终末期表现，由于肾脏疾病患者的病情发展至晚期，其肾功能丧失，机体代谢的废物难以正常排出体外，长期蓄积在体内容易造成水潴留，尿毒症患者最为常见的临床表现是代谢性酸中毒、水电解质失衡，对患者的生命健康造成了威胁〔12〕。腹膜透析是尿毒症患者目前临床上首选的治疗方法，通过腹膜透析仪中的半透膜能够有效过滤和清除患者血液内的毒性物质，纠正酸碱平衡和水电解平衡，起到净化血液的作用，从而延长尿毒症患者的生存时间。腹膜透析治疗尿毒症的效果较好，通常情况下患者每周需长时间透析，长期透析一方面增加了相关并发症的发生风险，影响腹膜透析效果，降低患者的希望水平，另一方面还会导致患者的透析应对方式不良，也会对腹膜透析的治疗效果产生不良影响。因此，对于尿毒症腹膜透析患者，在透析的同时需要予以护理干预，通过护理措施来改善患者的临床症状，最大程度上保障腹膜透析的有效性和安全性。

本研究结果显示，观察组的疾病不确定感评分显著低于对照组。常规护理是临床上应用最为广泛的护理方法，常规护理能够为患者提供基础性的护理服务，让患者可以顺利完成腹膜透析，侧重于关注疾病的治疗和腹膜透析的安全。但常规护理在针对性和细节方面却有所缺失，并没有充分关注和重视尿毒症患者在腹膜透析期间的心理状态和实际需求，导致护理服务不能全面满足患者，失去了护理服务在腹膜透析期间应用的意义〔13〕。近年来，“以患者为中心”的护理理念不断更新和完善，围绕着患者为中心的理念制定的护理措施越来越多，认知行为疗法护理就是其中之一。观察组应对方式评分高于对照组，希望水平评分高于对照组。认知行为疗法护理建立在常规护理和以人为本的基础之上，要求护理人员在工作时要充分注重细节的处理，最大程度满足患者在心理和生理等多方面的需求，让患者感受到来自医护人员无微不至的关爱，从而让患者重新燃起对生活的希望。对患有腹膜透析患者实施认知行为，在患者进行住院治疗期间采用访谈模式，对患者疾病不确定感等相关问题进行一对一分析，护理人员对患者制定针对性的方案。患者院外期间也可以通过网络形式来与患者进行连接，护理人员也要定期评估患者情绪情况，及时做出正确调整，利于患者正确认识疾病〔14〕。护理人员可以对患者进发放健康手册来介绍消极应对的表现及不良后果，提升患者对消极应对的警惕，进而产生积极应对暗示〔15〕。

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