基于云随访管理平台的“知信行”健康教育模式在2型糖尿病肾病患者管理中的应用

刘倩雯 梁焯辉 何洁兰 刘艳梅 黄洁仪

江门市人民医院肾内科，江门 529000

2型糖尿病(T2DM)是中老年人群常见的慢性疾病，而糖尿病肾病(DN)是T2DM患者临床常见的严重并发症〔1〕。研究指出〔2〕，建立良好的健康管理行为是预防及控制DN发生及病情进展的关键，而DN患者健康管理行为的建立需要依赖护理人员对其进行系统化的健康宣教及护理指导，但传统的口头健康宣教及指导内容抽象、形式单一，导致患者不容易掌握及理解，影响患者健康管理行为的建立。云随访管理平台是依托医院集成平台，以全息视图为基础，基于患者在院内进行诊疗时的信息对患者进行分类，并制定不同类别的健康管理实施路径，以提高患者健康管理行为〔3〕。“知信行”健康教育是一种通过提高患者知识水平，增强患者自我信念，改变患者不良行为的健康宣教形式〔4〕。研究指出〔5〕，基于云随访管理平台对慢性疾病患者实施“知信行”健康教育能帮助患者获得正确的知识，树立患者治疗信心，促使患者形成健康行为。因此，本研究拟探讨基于云随访管理平台的“知信行”健康教育模式在DN患者管理中的应用效果，旨在提高患者生活质量。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取江门市人民医院2019年1～12月收治的104例DN患者为研究对象。纳入标准：①患者年龄≥18岁；②符合2019年美国糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准〔6〕；③均为首诊DN；④患者认知功能良好，能正确使用智能手机;⑤患者充分了解本次研究,知情同意。排除标准:①合并心、肝等脏器功能不全;②处于急性疾病应激反应期,如急性脑卒中、急性脑外伤等;③合并老年痴呆或认知障碍。采用随机数字表法分为对照组和观察组,各57例。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者临床资料比较(n)，

1.2 方法

对照组住院期间行常规健康指导，健康宣讲内容包括糖尿病肾病饮食指导、用药指导、运动指导、胰岛素应用、血糖监测、心理疏导等。患者出院后对其进行电话随访，通过电话随访了解患者居家护理情况，并根据患者存在的问题给予相应指导。观察组基于云随访管理平台实施“知信行”健康教育模式，具体措施如下。

1.2.1成立微信云平台延续护理小组 小组成员包括信息工程师2名、内分泌科主任或副主任医师1名、内分泌科护士长1名、主管护师2名及6名护士。护理小组负责编写云随访健康教育内容，内容发布形式多样化，以视频、图片、文字为主。每个护士负责9～10例患者，护士针对患者个体化差异发送相关内容给分管的患者及其主要照顾者，指导照顾者及时反馈患者信息，并督促患者建立健康行为。

1.2.2建立微信云平台 设立云平台账号，创建云平台二维码，延续护理小组指导患者扫码进入平台，为每位患者创建电子健康档案，包括性别、年龄、联系方式、化验指标、诊疗过程、出院指导等(包括生活习惯、饮食指导、用药指导、自理能力、遵医行为、戒烟限酒等)。利用平台设置患者信息推送时间，从患者出院后第一天随访至出院后6个月，平台定期将云随访内容发送至患者手机。患者根据收到的信息反馈到微信群，护士及时记录每次发送的信息，并给予患者疾病知识讲解、答疑及指导。

1.2.3云平台推送内容 ①知识干预：患者出院前1 d由干预小组组织其集中进行DN疾病知识健康宣教，邀请糖尿病资深专家对患者进行健康宣教，宣教内容包括出院后饮食管理、运动管理、日常生活管理、血糖管理等。干预小组通过视频录制的方式录下专家讲座DN内容，并将视频共享到云随访平台，患者出院后可通过平台下载相关视频进行学习。②信念干预：借助云平台直播功能，干预小组定期邀请血糖控制效果理想的患者进行现场案例分享，每个月1次，每次邀请1～2例患者，干预期间共邀请8例患者进行分享，每次分享时间为40～60 min，患者通过云平台与病友进行交流，通过与病友交流更好了解健康行为对促进疾病预后的重要性，增强患者治疗信心。③行为干预：为了提高患者对疾病知识的掌握，护理小组可通过微信平台，每个月月末发布糖尿病调查问卷1次，患者按要求完成问卷，问卷总评分为100分，对于>90分的患者可在微信群中发红包奖金或免去患者就诊时挂号费。对于评分<80分的患者，由干预小组通过微信群与患者进行交流，共同探讨疾病管理中薄弱的部分，并分析影响原因，与患者共同制定对策。另外，鼓励患者每天将居家护理的内容，包括每日饮食、运动、用药情况拍成小视频发送至微信群，以便护理小组能更好地了解患者居家期间健康行为执行情况。此外，指导患者每天填写疾病日记，详细记录每日饮食量、运动量、血糖值、用药方法等，并嘱咐患者在门诊随访时将日记带回，干预小组根据患者日记记录内容为患者制定干预措施。

1.3 观察指标

比较两组干预前后健康行为评分、血糖控制效果、治疗依从性及生活质量。①健康行为：分别于干预前、干预6个月采用王美凤〔7〕制定的健康行为量表(HPL)进行评价，量表包括躯体活动(10条目)、营养(10条目)、心理健康(9条目)、人际关系(8条目)、健康责任感(8条目)及压力调解(7条目)，共52个条目，每个条目采用1～3级评分，总评分52～156分，分值越高提示患者健康相关行为越好，量表Cronbach α 系数为0.912，提示量表具有良好信效度。②血糖控制效果：患者干预6个月后空腹血糖低于6.1 mmol/L，同时糖化血红蛋白小于7%为血糖控制效果良好。③治疗依从性：应用《糖尿病治疗依从性量表》进行评价，量表包括饮食控制、运动锻炼、日常生活管理、血糖监测、定期随诊等方面依从性，患者每方面完全遵医嘱则为依从。④生活质量：分别于干预前、干预6个月后应用生活质量世界卫生组织生存质量调查表(WHOQOL-BREF)〔8〕评估患者生活质量，量表包括躯体症状维度、心理状况维度、生理机能维度、社会角色维度、工作能力维度等方面，每方面赋值0～100分，分值越高表示患者生活质量水平越高，生活质量总评分为各维度平均分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预前后健康行为评分比较

干预前两组HPL评分及各维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后观察组HPL总评分及各维度评分较对照组高(P<0.05)，见表2。

表2 两组干预前后健康行为评分比较(n=57)，

2.2 两组血糖控制有效率及治疗依从率比较

观察组血糖控制有效率、饮食控制、运动锻炼、日常生活管理、血糖监测、定期随诊等方面依从率高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组血糖控制有效率及治疗依从率比较(n=57)，〔n(%)〕

2.3 两组干预前后生活质量评分比较

干预后观察组躯体症状维度、心理状况维度、生理机能维度、社会角色维度、工作能力维度及生活质量总评分高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组干预前后生活质量评分比较(n=57)，

3 讨论

3.1 基于云随访管理平台的“知信行”教育模式对DN患者健康行为的影响

有研究指出，DN患者出院前由专业人员为其制订有效的随访计划，让患者出院后仍能接受系统化护理干预，可提高患者疾病管理能力，促使患者建立健康行为〔9〕。糖尿病的发生及病情进展与不良健康行为有密切的关系，患者出院后采取有效措施促使患者形成健康的行为对改善患者预后有密切的关系〔10〕。本研究表明基于云随访管理平台的“知信行”教育模式较常规性健康教育更能有效提高DN患者健康行为。考虑可能由于基于云随访管理平台的“知信行”教育模式通过“医疗+互联网”模式的虚拟平台给患者发送文字、图片、视频等信息，使患者能直观、及时了解疾病相关信息，提高患者疾病认知水平，从有助于促进患者形成健康行为〔11〕。

3.2 基于云随访管理平台的“知信行”教育模式对DN患者依从性的影响

本研究表明基于云随访管理平台的“知信行”教育模式可提高DN患者血糖控制效果及治疗依从性。考虑可能由于基于云随访管理平台的“知信行”教育模式为患者及其医护间搭建了可靠、有效的互动平台，可为患者提供有效获取健康知识的途径，提升患者疾病“知信行”水平，进而提高患者疾病认知〔12〕。另外，通过云平台“知信行”健康教育可为患者提供理论支持，有助于患者形成健康的行为动机，从而提高患者治疗依从性〔13〕。此外，基于云随访管理平台的“知信行”教育模式通过与患者沟通，能及时了解患者思想及行为，从而为改变患者行为提供针对性护理指导，提高了患者疾病健康理念及治疗依从性〔14〕。

3.3 基于云随访管理平台的“知信行”教育模式对DN患者生活质量的影响

本研究表明基于云随访管理平台的“知信行”教育模式能提高DN患者生活质量。本研究结果与邱敏等〔15〕研究结果相似。究其原因,基于云随访管理平台的“知信行”教育模式强化了患者与护士间的沟通,有助于护患间建立信任关系,提高患者疾病管理能力,有助于改善患者病情,减轻患者内心压力及不良情绪,从而促进患者身心健康,提高患者生活质量。

综上所述，基于云随访管理平台实施“知信行”健康教育可有效提高DN患者健康行为及治疗依从性，有利于患者血糖控制，改善患者生活质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突