壳聚糖抗菌成膜喷剂在鼻咽癌患者PICC所致接触性皮炎治疗中的应用效果

罗晓华,郑艺君,王丽红,林丹凤,张红梅,刘志慧

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)广泛应用在肿瘤化学药物治疗(以下称:化疗)中,但易引发导管相关性皮肤损伤(catheter-associat-edskinimpairment,CASI)[1,2]。2021年版美国INS《输液治疗实践标准》相比2016年版新增了两大重要内容,CASI的评估与护理就是其中之一[3]。CASI是指医用粘胶移除后,在置管部位及其周围皮肤出现持续30 min及以上的流脓、红斑、糜烂或撕裂等皮肤异常现象[4]。化疗置入PICC导管患者是CASI的高危人群。其中接触性皮炎(contact dermatitis,CD)是CASI中较为常见的一种类型,指皮肤黏膜接触某些物质后,在接触部位发生的炎症反应[5],中重度接触性皮炎给患者带来巨大痛苦甚至引发导管感染和增加医疗负担[6,7]。壳聚糖是外科创伤制剂的研究热点,具有抑菌、抑瘢痕、止血及止痛等作用[8]。壳聚糖抗菌成膜喷剂是包括壳聚糖、纯化水、甘油、明胶、聚乙烯醇等成分的喷雾药品[9],已有学者将壳聚糖抗菌成膜喷剂用于预防和治疗一次性心电电极片相关性皮肤损伤[10,11],获得满意效果,尚未发现将其运用于PICC所致接触性皮炎的研究。本研究将壳聚糖抗菌成膜喷剂运用于PICC所致接触性皮炎的换药中,并且选择发病率高的鼻咽癌患者作为研究人群,取得较好的临床疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2020-05至2022-04在我院因置入PICC所致接触性皮炎的94例鼻咽癌患者为研究对象,纳入标准:(1)符合鼻咽癌诊断标准[12],预计生存期>1年;(2)初次接受同步放疗并置入PICC导管;(3)留置PICC前穿刺局部无皮肤异常;(4)留置PICC导管期间穿刺部位周围皮肤发生接触性皮炎。排除标准:(1)既往有地塞米松注射液过敏史,或PICC置管所致接触性皮炎史,或者其他过敏性皮肤疾病史;(2)合并糖尿病或免疫抑制或者多器官衰竭;(3)精神或认知、沟通障碍;(4)无法配合治疗全过程或中途退出研究者。共纳入94例患者,以2020-05至2021-04的46例患者为对照组,2021-05至2022-04的48例患者为观察组。两组患者均采用同步放化疗(直线加速器6 MV光子线调强放疗、奈达铂40 mg/m2周同步化疗,放疗周期7周,前1周住院放化疗,后6周居家单纯行放疗,7周后出院)。接触性皮炎分3度标准:轻度为轻微的皮肤瘙痒,偶尔伴有散在红斑;中度为皮肤瘙痒感明显,敷贴下皮肤潮红,穿刺点周围有较多丘疹;重度为瘙痒难忍,出现湿疹样水疱,水疱破溃后皮肤糜烂伴明显渗液,给患者带来巨大痛苦甚至引发导管感染和增加医疗负担[6,7]。两组一般资料及初诊时接触性皮炎分度情况比较差异无统计学意义(P>0.05),且两组患者时间季节性一致,具有可比性(表1)。 本研究经医院伦理委员会批准(批准号:LH20230022),患者本人或其家属了解本研究并自愿签署知情同意书。

表1 两组鼻咽癌患者治疗前一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 PICC维护方法 依据标准进行规范化维护[13,14]。对照组:消毒待干后,取用预先用2 ml注射器抽吸好的5 mg地塞米松注射液,将注射液推注于无菌棉球上,再将沾有注射液的棉球在接触性皮炎患处皮肤均匀涂抹后待干,贴膜固定。观察组:消毒待干后,在距离穿刺周边皮肤约2 cm上方喷涂壳聚糖抗菌成膜喷剂(40 ml/瓶),每次用量以能够覆盖皮肤损伤处为准,待干后贴膜固定。

1.2.2 质量控制 所有操作由4名PICC专科护士完成,采用相同厂家、相同材质导管,均经B超引导下贵要静脉途径置入导管,采用同质化标准进行换药流程和接触性皮炎知识的培训,由两名护士固定对研究对象实施换药和皮炎治疗效果的观察和记录,由另外两名护士进行换药信息和费用的登统计和复核工作。

1.3 观察指标

1.3.1 治疗效果 判定标准:(1)治愈,瘙痒完全消失,无红斑及丘疹;(2)显效,瘙痒消失或基本消失,无渗液,且红斑、丘疹消退≥60%;(3)有效,瘙痒减轻,无渗液,红斑、丘疹消退21%～59%;(4)无效,瘙痒、渗液等症状无明显缓解,甚至加重,红斑、丘疹消退≤20%[15]。总有效率(%)=(总例数-无效例数)/总例数×100%。

1.3.2 导管相关并发症 导管脱出指因意外致使导管拉脱丧失功能;导管移位指导管在患者体外部分在使用过程中向外移动0.5 cm以上,导管前端在中心静脉内位置有所移动,但不影响导管使用功能[16,17];局部感染定义为:导管入口处红肿、硬结、有脓性分泌物[18]。

1.3.3 愈合时间和换药次数 愈合时间为从开始发现接触性皮炎到完全愈合所需的时间。换药次数为从发现接触性皮炎开始到完全愈合总的换药次数。

1.3.4 医疗费用 除医保能报销的其他费用,包括壳聚糖费用(观察组每名患者治疗期间均只开具1支壳聚糖)和敷料费用、患者的交通费用。为保障数据的可比性,均在放疗第2周起计算交通费,均以20元/次录入数据。

1.3.5 患者满意度评分 每次维护结束后,让患者自评满意度。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS),共包括 0～10分,≥6 分为满意,评分越高表示满意程度越高[19]。

2 结 果

2.1 临床疗效 治疗第1周和第2周,观察组治疗效果均明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,表2)。

表2 两组鼻咽癌患者接触性皮炎治疗效果比较 (n;%)

2.2 导管相关并发症 从发生PICC所致接触性皮炎到完全治愈期间,两组患者导管移位和脱管方面均无明显差异(P>0.05)。观察组与对照组在导管局部感染率方面有统计学差异(P<0.05,表3)。

表3 两组鼻咽癌患者接触性皮炎治疗期间并发症发生情况比较 (n;%)

2.3 单次换药时间、换药频率及愈合时间 观察组单次换药时间为(13.45±5.19)min,对照组单次换药所用时间为(21.67±2.36)min,两组差异有统计学意义(P<0.05)。在换药次数方面,观察组(3.30±0.69)明显比对照组(5.67±0.96)少,差异有统计学意义(t=-13.594,P<0.055)。观察组愈合时间[(10.43±0.52)d]明显比对照组[(18.15±0.33)d]缩短(t=-86.308,P<0.001)。

2.4 患者自付费用及满意度比较 两组患者自付费用[(109.21±23.72)元vs.(101.12±39.89)元]无统计学差异(t=-1.089,P>0.05)。观察组患者满意度明显高于对照组[(8.71±0.82)vs.(6.43±0.64)],差异有统计学意义(t=-1.089,P<0.01)。

3 讨 论

3.1 临床疗效 本研究显示,在疗效方面壳聚糖抗菌成膜喷剂优于地塞米松注射液,分析原因可能是,地塞米松注射液作为糖皮质激素,短期使用有一定效果,但长期使用,存在引起角质异常分化,角质细胞生长下降以及功能紊乱等可能[20,21],而壳聚糖抗菌成膜喷剂具备吸收局部渗液、抗感染、促进伤口愈合等性能[8],故在治疗PICC所致接触性皮炎疗效上更加显著。

3.2 导管相关并发症 局部涂抹油性药物或者涂抹不均匀会增高导管脱管发生率[22-24],而局部使用壳聚糖抗菌成膜喷剂时,因非油性制剂,且喷凃均匀,所以能够较好避免因黏贴不牢固而导致导管脱管。在控制局部感染率方面壳聚糖优于地塞米松注射液,因为壳聚糖抗菌成膜喷剂具有物理及生物双重抗菌机制,能够杀灭病原微生物,可避免感染对皮肤损伤愈合的影响[8],对耐药菌同样有效,无色透明,透气,贴合性好,喷涂后可以形成一层分子级保护膜,隔离细菌、真菌等病原微生物,且能有效隔离3M贴膜与皮肤的直接接触,而地塞米松注射液为激素药物,容易形成耐药性,故效果不如壳聚糖抗菌成膜喷剂。

3.3 换药时间、换药频率与愈合时间 本次研究中,观察组单次换药时间短于对照组,主要因为在操作流程上观察组比对照组更加简化,观察组使用壳聚糖抗菌成膜喷剂,喷涂方便,只需喷涂薄薄一层,快速干燥并在皮肤表面形成一层保护膜,而对照组使用地塞米松注射液,需要将地塞米松注射液掰开安剖瓶、取用注射器抽吸药物、用注射器向PICC穿刺局部推注药液、使用棉签涂抹药液、待干。 过频的换药因消毒液的化学刺激和清洗擦拭时的物理刺激,可加重局部皮肤损伤风险[25]。壳聚糖具有抗菌、减轻炎症反应、促进伤口愈合的功效[26-28],在治疗接触性皮炎方面效果显著,故能缩短治疗周期,减少换药总次数。

3.4 费用及患者满意度 与使用地塞米松注射液治疗比较,壳聚糖抗菌成膜喷剂治疗PICC所致接触性皮炎不会增加患者经济负担。可能因为壳聚糖疗效好,单次喷涂使用量少,整个疗程只需开具40 ml。有专家推荐在中心血管通路部位使用粘胶去除剂和皮肤保护膜作为风险管理策略的一部分,然而目前粘胶去除剂和皮肤保护膜未完全纳入医疗保险范围,有增加患者经济负担的可能[29]。故在寻求经济、有效的治疗PICC所致CD的形式下,壳聚糖抗菌成膜喷剂具备一定优势。

壳聚糖抗菌成膜喷剂在减轻炎症反应、促进伤口愈合、缓解患者局部不舒适症状[26-28]方面更具优势。壳聚糖抗菌成膜喷剂能有效治疗PICC所致CD,且能减轻护理工作量、降低局部感染率、提高患者满意度,同时不会增加导管移位率、脱管率和患者经济负担。本研究存在不足:单中心研究,样本量较小,今后应进一步扩大样本量,以便对壳聚糖抗菌成膜喷剂的临床实用性做进一步的探索。