腓肠神经营养血管皮瓣修复术治疗开放性踝关节骨折的效果

2024-02-28王战磊沈卫军胡洪良闫纪涛龚俊武

河南医学研究 2024年2期

王战磊,沈卫军,胡洪良,闫纪涛,龚俊武

(漯河市第二人民医院显微手足外科,河南漯河 462000)

踝关节骨折并发组织缺损是外科常见创伤之一,踝关节处皮下组织较薄,机体受到创伤会导致骨骼和肌腱暴露,踝部形成较大创面,直接缝合难度较大[1-2]。以往临床多采用股前外侧皮瓣修复术治疗开放性踝关节骨折并发组织缺损,该方法虽能修复、再造缺损区域,但需牺牲供区血管作为代价,存在一定局限性[3-4]。目前人们越来越重视术后美观度,因此多数医生更加倾向于腓肠神经营养血管皮瓣修复术[5]。腓肠神经营养血管皮瓣修复术手术简单易行、创伤小,且腓肠神经作为一种皮神经,可为自身神经提供营养支撑同时也可为周围皮肤提供营养[6-7]。本研究选取80例踝关节骨折并发组织缺损患者为研究对象,旨在研究腓肠神经营养血管皮瓣修复术疗效及对血流动力学、外观满意度的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2021年1月至2023年1月医院收治的80例踝关节骨折并发组织缺损患者为研究对象,根据不同手术方法分为两组,各40例。A组女28例,男12例;年龄27～65岁,平均年龄(45.64±8.21)岁;病因车祸致伤16例、重物砸伤14例、机器绞伤10例;受伤至入院时间0.5～5 h,平均(2.88±1.03)h,病灶位置10例左侧、24例右侧、6例双侧,缺损面积4 cm×5 cm～6 cm×7 cm,平均(32.54±4.62)cm2;损伤状况13例足背远端皮组织缺损、9例足内侧跖骨处皮肤损伤、18例足背皮肤撕脱缺损。B组女17例,男23例;年龄28～66岁,平均(47.64±8.46)岁;病因车祸致伤12例、重物砸伤15例、机器绞伤13例;受伤至入院时间0.5～6 h,平均(3.08±1.06)h;病灶位置11例左侧、25例右侧、4例双侧;缺损面积4 cm×6 cm～7 cm×7 cm,平均(33.54±4.74)cm2;损伤状况7例足内侧跖骨处皮肤损伤、18例足背远端皮组织缺损、15例足背皮肤撕脱缺损。两组病因、性别、受伤到入院时间、年龄、损伤状况、缺损面积、病灶位置差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准:符合开放性踝关节骨折并发组织缺损临床手术指征;受伤至修复时间≤1个月;无临床手术禁忌;手术耐受性较强;临床资料完整。(2)排除标准:创面存在严重厌氧菌感染;临近休克状态;合并其他器官创伤;免疫系统、凝血功能障碍;合并下肢血管性疾病;麻醉不耐受。

1.3 方法

1.3.1术前操作

医生充分了解患者病情,给予患者抗感染、休克治疗,保证患者生命体征平稳;取合适固定器对患者行骨折固定术;术前清理创面并充分止血,测量缺损面积;设计皮瓣面积。

1.3.2A组

接受全麻、取仰卧位,膝关节外旋蜷曲,髋关节蜷曲外展,行腓肠神经营养血管岛状皮瓣修复术。以马克笔连接外踝、跟腱和腘窝中点,以该直线为轴设计皮瓣,外踝尖上7 cm作为皮瓣旋转轴,依据创面设计皮瓣面积,皮瓣直径大于创面直径1.5 cm。皮瓣远端皮肤以电切刀切开,探查并暴露小隐静脉、腓肠神经,锐性切断;结扎皮瓣近端小隐静脉,并缝合供皮区切口,血管蒂留存宽筋膜(3 cm),随后再做1条明通道(创面与旋转点下皮瓣蒂延长线),皮瓣经通道送至创面,切开旋转点至创面间皮肤,缝合皮桥和切口皮缘,吻合皮瓣的小隐静脉与接受皮瓣的创区近侧向心性回流静脉,吻合皮瓣腓肠神经和创区神经;气压止血带放松,观察皮瓣运血流状况,见皮瓣血液循环良好后,以4-0缝线缝合,荷包式缝合创面,生理盐水擦拭,见皮瓣红润,术毕。

1.3.3B组

接受患者取侧卧位,抬高患侧病肢,铺放消毒巾,行股前外侧皮瓣移植术。采用电切刀沿皮瓣内侧切开皮下组织、深筋膜,并以缝线缝合软组织;在阔筋膜深面寻找并钝性分离股直肌与外肌间隙;寻找旋股外侧动脉降支、伴行静脉并沿降支自下而上分离,明确穿支位置后,切开皮瓣,并辨认旋股外侧动脉、皮瓣,按照降支向上分离并选取合适血管蒂长度,切开皮瓣外缘,游离皮瓣,以热纱布(生理盐水浸泡)覆盖,维持血管蒂湿度,待受损区解剖完成后结扎并切断旋股外侧动脉降支;以9 g·L-1的氯化钠溶液、过氧化氢溶液冲洗创面,电凝止血,移植皮瓣,确认重合后以2-0可吸收缝合线缝合并固定,于显微镜下(10倍镜)以显微缝线将受区胫前动脉、降支伴行静脉、旋股外侧动脉降支和静脉以7-0可吸收缝合进行吻合,无菌纱覆盖伤口。

1.3.4术后措施

术后叮嘱患者卧床休息,并抬高患肢(30°);术后给予生理盐水200 mL联合利卡多因20 mL(湖南科伦制药有限公司,国药准字H20184147)联合1支肝素钠(成都市海通药业有限公司,国药准字H51021209)预防血栓;室温过高易导致组织氧化速度加快,皮瓣成活率较低;室温过低,易造成血管痉挛,诱发并发症,因此,术后叮嘱患者调节室温,23～25 ℃为宜;术后8个月随访,观察术后足功能恢复状况和创面愈合状况。

1.4 观察指标

1.4.1皮瓣肿胀程度

足部软组织皮瓣肿胀程度越轻,皮瓣融合效果越好。皮瓣轻微肿胀视为Ⅰ级;皮瓣肿胀并存在皮纹视为Ⅱ级;皮瓣肿胀,皮纹消失视为Ⅲ级;皮瓣肿胀且伴有水泡生出视为Ⅳ级。

1.4.2足部血流流速

取患者足背部动脉1/3处血液6 mL,分离血清(3 000 r·min-1,离心10 min),采用多普勒血流探测仪(上海聚慕医疗器械有限公司)测定收缩期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)、血管舒张期低值流速(end diastolic velocity,EDV)水平和内径。

1.4.3足部功能

采用自制足部感觉功能评价表评估患者足部功能。包括感觉功能、恢复状况、行走功能3个维度,每维度0～30分,共计90分,分数越高,足部功能恢复状况越好。

1.4.4外观满意度

术后3个月、6个月,采用自制美观量表评估外观状况。共有形态、色泽、穿鞋舒适度、疤痕4个条目,每条目0～2分,共计8分,分数越高,满意度越高。

1.4.5并发症

血肿、皮瓣远端坏死、感染、色素沉着等症状。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 皮瓣肿胀程度

A组皮瓣肿胀、治疗效果优于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组皮瓣肿胀程度比较[n(%)]

2.2 足部血流流速

与B组相比,术后3个月,A组PSV、内径、EDV指标较高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组足部血流流速比较

2.3 足部功能

A组术后6个月足部功能评分高于B组(P<0.05)。见表3。

表3 两组足部功能评分比较分)

2.4 外观满意度

与B组相比,A组术后3、6个月外观满意度评分高(P<0.05)。见表4。

表4 两组外观满意度比较分)

2.5 术后并发症

A组并发症发生率与B组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组并发症发生率比较(n,%)

3 讨论

开放性踝关节骨折并发组织缺损患者创伤较重,踝关节处血管分布密集且较浅,若不及时行皮瓣重建修复,易造成创面感染,增加截肢概率,危害患者生命安全[8-9]。股前外侧皮瓣具有供区隐蔽、血运丰富、薄厚适中、切取面积大等优势,稳定性较好,但由于修复技术要求较高,解剖难度较大,手术不可预知性随之增加[10]。腓肠神经周围伴行神经营养血管,该血管既能为腓肠神经提供营养又能供养邻区皮肤。为临床研究腓肠神经伴行血管皮瓣修复足部皮肤缺损提供解剖学理论依据[11-12]。

部分临床学者认为选取皮瓣组织应具有利于塑形、皮下组织较薄、防止臃肿等特性,便于患者行走[13-14]。本研究结果显示,与B组相比,腓肠神经营养血管皮瓣修复术皮瓣肿胀、治疗效果以及外观满意度均优于股前外侧皮瓣移植治术,与杨文彬等[15]结果一致。腓肠神经营养血管皮瓣修复术有显著解剖标志,血运良好肌肉组织较多,拥有较强的吸收炎症能力,利用其生物特性,可减轻皮瓣肿胀程度;术中加压包扎创面,创面与皮瓣吻合密切、平整,可使组减轻织肿胀度;皮瓣的颜色、质地、薄厚程度与创面皮肤相近,术后满意度较高;术中切取皮瓣时携带一些深筋膜组织,既保护皮神经营养血管,又为创面提供血液,皮瓣融合较好,提高外观满意度。术后切口感染、色素沉着、皮瓣远端坏死是皮瓣修复术常见并发症,血液运输障碍会导致皮瓣出现色素沉着,未及时治疗会导致皮瓣远端坏死,手术失败[16]。本研究显示,两组并发症比较无明显差异。腓肠神经营养血管皮瓣修复术皮瓣位置浅表,血供丰富,且术中保留隐静脉,血液运输通道顺畅,并发症较少;手术耗时少,与空气接触处时间短,环境稳定,极大降低感染率。股前外侧皮瓣移植治术出现1例色素沉着,1例感染,1例皮瓣远端坏死,均给予生理盐水冲洗,拆线引流,及时治疗后皮瓣成活,恢复较好。神经营养血管位于腓肠神经周围,该血管不仅为腓肠神经供给营养,还为周围皮肤提供多条营养分支[17]。本研究显示,与B组相比,术后3个月,A组足部功能评分,PSV、内径、EDV指标高。表明腓肠神经营养血管皮瓣修复术能改善血流流速,提高足部功能。原因在于腓肠神经营养血管皮瓣修复术皮瓣血管网较稳定,血液循环较为丰富,便于设计皮瓣;选取皮瓣时携带一条神经血管,该血管与创面吻合,可为创区提供营养和血液,PSV、内径、EDV水平较高,足部功能恢复较快,评分较高;术中保留隐静脉,静脉回流通畅,减少皮瓣淤血风险,改善血流状况,皮瓣生长状况良好,患者术后恢复较快,足部功能评分较高。此外,术中还应注意:术中无活性骨质、坏死组织和炎症组织需彻底清除,采用双氧水冲洗,减少术后感染风险;选择合适的皮瓣旋转点,皮瓣旋转点过高,导致选取面积较小,无法完全覆盖创面,皮瓣旋转点过低,会导致皮瓣蒂部血管破坏,进而导致手术失败;缝合创面时,皮瓣与创面不易过密,防止皮瓣血运堵塞;术中解剖时,可缝合并固定皮瓣皮肤组织与深筋膜,减少对皮瓣供血系统损伤。