改良铆钉缝合法在后腹腔镜下肾部分切除术中的应用

2024-02-28高世玉张楠刘磊陈涛

河南医学研究 2024年2期

高世玉,张楠,刘磊,陈涛

(河南中医药大学第五临床医学院/郑州人民医院泌尿外科,河南郑州 450003)

肾细胞癌是泌尿系统中一种常见的恶性肿瘤,占成人恶性肿瘤的2%～3%,多发年龄为50～70岁,以透明细胞癌最多见[1]。近年来,随着人类健康意识的提高以及影像医学的发展,肾癌在体检时的检出率明显提高,尤其是对于体积小、级别低的肿瘤[2]。保留肾单位的肾部分切除术是T1aN0M0期(采用2017年AJCC的肾癌TNM分期:T1a为肿瘤局限于肾脏,肿瘤最大径≤4 cm,N0为没有区域淋巴结转移,M0为无远处转移[3])肾癌的标准手术方案,且随着腹腔镜技术的普及和推广,腹腔镜下行肾部分切除术已在各级医院开展,但是切除肿瘤后,在有限的热缺血时间内如何对肿瘤床进行缝合,以达到最佳的手术效果,尚无统一的定论[4-5]。目前国外采用间断缝合,每次缝合后,均应用一种特殊锁扣的装置,无需打结,而国内多采用倒刺线连续缝合法,但相关并发症时有发生。熊旭林等[6]将国外应用锁扣原理的间断缝合与其提出的铆钉式缝合法及倒刺线分层缝合相结合,效果可靠,可缩短肾脏热缺血时间,减少术中出血量及术后并发症。本研究回顾性分析81例接受后腹腔镜下肾部分切除术的患者,将临床中常用的倒刺线连续缝合法与改良的铆钉缝合法进行对比分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集郑州人民医院泌尿外科2019年3月至2022年3月收治的肾细胞癌患者作为研究对象,共81例,本研究通过郑州人民医院医学伦理委员会审核,研究对象均签署了手术知情同意书。根据2017年AJCC的肾癌TNM分期均属于T1aN0M0期,肿瘤均属于肾上、下极的外生性肿瘤,且均由同一位医生行后腹腔镜下肾部分切除术,术后病理为肾透明细胞癌。(1)病例选择标准:①术前影像学检查(CT平扫和增强)明确为肾肿瘤,肿瘤直径≤4.0 cm,单发,外生性;②术前ECT和CT增强显示健侧肾脏功能正常;③TNM分期为T1aN0M0期,初次就诊,未接受放疗化疗及其他治疗。(2)病例排除标准:①肿瘤位置位于肾门芯部;②肿瘤直径>4 cm;③已发现远处转移;④肾静脉或腔静脉癌栓。将上述患者根据不同的缝合方法分为研究组(改良铆钉缝合)41例和对照组(倒刺线连续缝合)40例。两组患者的年龄、性别、体重指数、肿瘤位置、肿瘤直径差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 81例患者术前一般资料

1.2 手术方法

1.2.1基础操作

所有患者术前留置尿管,全身麻醉满意后,取健侧卧位,升高腰桥,经后腹腔入路,于患侧腋中线髂嵴上2.0 cm处行一长约2 cm的横切口,血管钳钝性分离皮下脂肪及肌层,进入腹膜后间隙,将自制扩张气囊置入该间隙,注气500 mL扩张3～5 min后,取出气囊,置入10 mm Trocar,连接气腹机,注入CO2气体,气腹压维持在14 mmHg(1mmHg=0.133kPa),置入腹腔镜,2-0带针丝线缝合该穿刺孔并固定Trocar,以防止漏气以及进出腹腔镜时Trocar不慎脱出,直视下分别于腋后线12肋缘下及腋前线肋缘下置入12 mm Trocar和5 mm Trocar,去除腹膜后脂肪,显露肾周筋膜及腹膜返折,超声刀纵行打开肾周筋膜,沿腰大肌层面游离,于弓状韧带内下方解剖肾蒂,暴露肾动脉,应用超声刀在肾周脂肪及肾被膜之间充分游离肾脏,暴露肿瘤,保留肿瘤表面的肾周脂肪组织,应用Bulldog夹阻断肾动脉血流,开始记录热缺血时间。在距离肿瘤0.5 cm正常肾实质处,用剪刀锐性切除肾肿瘤及部分肾实质(见图1),其中,9例患者切除肿瘤后,可清晰视及肾脏集合系统,置入标本袋,将切除的肿瘤放入标本袋内,收紧标本袋开口后,将其暂放于腹膜后间隙的下方,以防止其影响术野及肿瘤破裂、扩散。

A为剪刀锐性切除肾肿瘤及部分肾实质;B为切除肾肿瘤后显露肿瘤床。

1.2.2倒刺线连续缝合组

选用2-0 V-Loc可吸收倒刺线1根,线尾固定1枚Hem-o-loc夹,自手术创面上缘的正常肾包膜进针,将创面基底的肾实质和(或)损伤的集合系统进行连续缝合,每缝合1针,将倒刺线收紧1次,肾髓质缝合完毕后,从手术创面下缘的对侧肾包膜出针,收线后用1枚Hem-o-loc夹固定,最后缝合肾皮质部分,同样方法:取1根2-0 V-Loc可吸收倒刺线,线尾固定1枚Hem-o-loc夹,自创面上缘的正常肾包膜外进针,对肾皮质连续缝合,收紧缝合线,最后1针穿出正常肾包膜后,用Hem-o-loc夹固定,松开Bulldog夹,记录肾脏的热缺血时间,观察缝合创面是否出血,必要时加针。

1.2.3改良铆钉缝合组

取2-0 V-Loc可吸收倒刺线1根,线尾加持1枚Hem-o-loc夹,自创面上缘的正常肾包膜进针,缝合时需缝到创面底部,从对侧的肾包膜出针后,收紧缝线,在出针部位紧贴肾脏包膜,用1枚Hem-o-loc夹固定缝线,保持创面紧闭,剪线;线尾再加持1枚Hem-o-loc夹,以上述方法将创面逐针缝合,松开Bulldog夹,记录肾脏的热缺血时间,观察缝合创面的出血情况,必要时间断缝合肾皮质(见图2)。术中有明确肾集合系统损失者,先用4-0倒刺线或5-0可吸收线将集合系统缝合关闭后,再应用上述方法进行铆钉缝合。确定创面无明显出血后,取出标本袋,肾周留置引流管1根并固定,拔除Trocar,逐一关闭切口,无菌敷料包扎,术毕。

1.3 观察指标

患者肾脏热缺血时间、术中出血量、术后引流量、术后并发症发生率(尿漏、肾周血肿)、术前术后血红蛋白下降情况(术前1 d与术后1 d早晨空腹抽取的肘静脉血)。

1.4 统计学方法

2 结果

81例患者接受后腹腔镜下肾部分切除术均顺利完成,术中无中转开放、输血及术中改为根治性肾切除的情况发生,具体数据如下。

2.1 围手术期指标

研究组肾脏热缺血时间短于对照组,术中出血量、术后引流量、术后尿漏及肾周血肿发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组围手术期指标比较

2.2 血红蛋白

两组术前血红蛋白水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后研究组血红蛋白水平高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术前、术后血红蛋白比较

2.3 术后并发症及处理

(1)对照组中出现1例术后尿瘘,表现为肾周引流管引流液较多,呈淡黄色,考虑尿瘘,给予经尿道膀胱镜直视下逆行留置输尿管支架管1根,术中查看床旁超声,确保输尿管支架管近端在肾盂内,返回病房后严密观察肾周引流管的引流量,其引流量逐渐减少,术后6周返院拔除输尿管支架管。对照组出现2例术后肾周血肿,其中1例保守治疗,给予卧床休息、输血、止血及抗感染等应用;另1例术后出血较多,积极给予介入栓塞治疗后治愈出院。(2)观察组未出现并发症。

3 讨论

T1aN0M0期的肾癌患者接受保留肾单位肾部分切除术与根治性肾切除后5 a生存率>90%,差异无统计学意义[7-8]。尤其是对于孤立肾的肾癌,保留肾单位的肾部分切除术尤为重要[9]。近年来,随着泌尿外科微创技术的发展,腹腔镜或后腹腔镜下保留肾单位的肾部分切除术具有创伤小、住院时间短、恢复快等优势,并且与开放手术有着同样的效果,已逐渐取代开放的保肾手术和根肾手术,成为早期肾癌的首选术式[10]。

但对于多数基层医院来说,腹腔镜或后腹腔镜下肾部分切除术仍是一大操作难点,主要问题在于如何缩短肾脏热缺血的时间[11],其主要取决于如何快速有效的完成缝合打结的时间,因为多数研究已证明:肾动脉阻断导致的热缺血时间是术后早期肾功能损害的独立危险因素,倾向于将热缺血时间尽量控制在30 min以内[12-14]。这要求术者在具有熟练的腹腔镜技术外,还需要掌握肾脏缝合的技巧及方式。关于肾脏肿瘤创面的缝合,目前国内外并无统一标准。国外采用间断缝合,每次缝合后,均应用一种特殊锁扣的装置,不需要打结,相对快捷;而国内根据术者的熟练程度及缝合习惯,缝合方式较多[15],临床上常用的有间断“8”字缝合法、免打结连续缝合法及本研究中对照组的倒刺线分层连续缝合法等。

总结国内外的缝合方法,改良的铆钉缝合法将国外应用锁扣原理的间断缝合与熊旭林等[6]的铆钉式缝合法及倒刺线分层缝合相结合,首先将倒刺线尾端夹1枚血管夹,间断缝合肾髓质(对于肾集合系统损伤者,需先缝合关闭集合系统),从对侧出针后,收线并用血管夹固定,依次逐针缝合完毕后,松开Bulldog夹,最后视情况决定是否将加针缝合肾皮质。哪种情况下需将肾皮质进行缝合,总结如下:(1)松开Bulldog夹后,创缘渗血明显;(2)创缘对合不整齐者;(3)通过对本研究组中的病例观察,相对较小的肿瘤(<2 cm),间断缝合肾髓质后,出血不明显,创缘对合相对整齐,多数无需加针缝合肾皮质,对于较大的肿瘤,可按需加针缝合。研究组41例病例未发生术后出血及肾周血肿的情况,改良的铆钉缝合法既保留了传统铆钉缝合的优点,又能快速闭合伤口,因为阻断肾动脉后,肾脏出现主要来源于小静脉[16],铆钉缝合肾髓质后,被破坏的小静脉可以及时闭合,因此术中出血量较少,并且缩短了肾脏热缺血时间。

对照组中的倒刺线分层连续缝合法发生了2例术后肾周血肿和1例术后尿瘘,可能与连续缝合收线时张力分布不均匀,局部止血欠佳及肾集合系统缝合不完全有关[16]。所以,对于术中有明确肾集合系统损伤的,可采用倒刺线双层连续缝合。术后出血及尿瘘是肾部分切除术最常见的两种并发症,一旦发生,要及时干预,避免出现休克等更严重的并发症。