基于围术期数据探究鼻咽癌内镜术后复发及生存状况

于云青

天津医科大学第二医院,天津市 300000

鼻咽癌是中国常见恶性肿瘤之一,有数据显示,2018年我国约有6万例新诊断鼻咽癌,男性发病率是女性2.5倍,以40～50岁人群居多[1-2]。放疗是鼻咽癌唯一根治性手段,其效果及总体生存率已得到诸多研究者肯定[3-4],但仍有部分患者面临复发转移风险,需及时采取挽救性外科治疗。鼻内镜鼻咽切除手术可直接切除放疗不敏感病灶,避免二次放射性损伤,然而手术期间需掀开面部方能充分暴露鼻咽腔,手术创伤大,难度高,无法按照肿瘤外科原则进行整块根治性切除,导致部分病灶残留,增加复发风险[5]。目前虽有鼻咽癌内镜术后复发及生存状况研究,但相关研究较少,鉴于此本研究围绕围术期数据分析鼻咽癌内镜术后复发影响因素,并绘制术后复发患者生存曲线,以期为本病防治提供重要依据。结果如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月—2019年12月我院收治的90例鼻咽癌患者作为研究对象。纳入标准:符合鼻咽癌诊断标准[6]:放疗失败或对放疗不敏感的病理类型;颈内动脉、脑神经及颅底骨质尚未受累,或病变范围为内镜外科的可控区域;无远处转移;均成功实施鼻内镜鼻咽切除根治术;病理学检查证实鼻咽癌;患者及家属知晓并签署知晓同意书。排除标准:其他恶性肿瘤;鼻咽手术史;临床资料缺失,依从性差。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法 (1)临床资料:采用自制问卷收集年龄、性别、体重、临床分期、病理分型、手术时间、术中出血量、术后并发症、住院时间、EBV DNA载量。术前经鼻腔于鼻咽部置入单囊式充气气囊,充气后封闭后鼻孔,确保术中血液无法流入口腔,术中采用带计量刻度的负压吸引瓶收集吸出血液,术后将负压吸引器中引流量减去用于冲洗的生理盐水量,加上止血棉片浸血量(每5cm长棉片浸血为2ml计算),即为术中出血量。手术时间是指从麻醉至手术结束时间。体重[7]分为低体重(BMI<18.5kg/m2)、正常体重(18.5kg/m2≤BMI<24.0kg/m2)、超重(24.0 kg/m2≤BMI<27.9kg/m2)3个等级。卡氏评分(KPS)标准[8]:总分100分,分为依赖级(总分<50)、半依赖级(总分50～70分)、非依赖级(总分>70分)3个等级,分值越高健康状况越好。空腹状态下,收集外周空腹静脉血4ml,均分为2份,取2ml血液标本以3 000r/min速度离心10min,取上清液,参照上海恒远生物科技有限公司提供试剂盒说明书,采用双抗体夹心定量酶联免疫吸附法测定血清血管内皮生长因子(VEGF)、基质金属蛋白酶-3(MMP-3)、纤维连接蛋白(Fn)、可溶性CD44标准体(sCD44s)。另取2ml血液标本,采用EB病毒(EBV)PCR荧光定量检测EBV-DNA基因拷贝数,均参照中山大学达安基因股份有限公司提供试剂盒操作。(2)复发标准:术后3年采用电话或门诊随访,影像学检查可见持续进展病变。

1.3 统计学方法 应用SPSS22.0软件处理数据,计数资料以n(%)表示,等级资料采用Ridit检验,单因素分析采用χ2检验,多因素分析采用COX模型,获得变量组间的风险比(HR)及其95%置信区间(CI)。采用受试者工作特征(ROC)曲线分析各独立影响因素预测鼻咽癌内镜术后复发价值,采用卡普兰—迈耶(K-M)曲线分析各独立影响因素与生存状况关系。所有检验均采用双侧检验,P<0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 鼻咽癌内镜术后复发率 术后3年,采用电话或门诊随访,5例因电话号码更换失访,20例复发,复发率为23.53%(20/85)。

2.2 鼻咽癌患者内镜术后复发的单因素分析 两组鼻咽癌患者临床分期、KPS评分及血清VEGF、MMP-3、Fn、sCD44s、EBV DNA载量比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 鼻咽癌内镜术后复发的单因素分析[n(%)]

2.3 影响鼻咽癌患者内镜术后复发的多因素COX回归分析结果 以鼻咽癌内镜术后是否复发为因变量(是=1,否=0),将单因素中具有统计学意义指标作为自变量纳入COX回归方程,结果显示,血清VEGF、MMP-3、EBV DNA载量、Fn是鼻咽癌内镜术后复发影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 影响鼻咽癌患者内镜术后复发的多因素COX回归分析结果

2.4 各独立因素预测鼻咽癌术后复发的ROC曲线分析 以复发患者作为阳性样本,未复发患者作为阴性标本,绘制ROC曲线,结果显示VEGF、MMP-3、Fn、EBV DNA载量、联合预测鼻咽癌术后复发的AUC分别为0.837、0.821、0.829、0.836、0.911。见表3、图1。

表3 各独立因素对鼻咽癌术后复发的ROC曲线分析

图1 各独立因素预测鼻咽癌术后复发的ROC曲线分析

2.5 各独立因素与鼻咽癌术后复发患者生存状况关系 通过对鼻咽癌术后复发影响因素的可视化分析,基于COX模型多因素分析的结果,纳入EBV DNA载量、VEGF、MMP-3、Fn这4个影响术后复发的因素,EBV DNA载量亚组中<500copies/ml和≥500copies/ml生存率分别为90.00%(9/10)、40.00%(4/10);VEGF亚组中<800ng/L和≥800ng/L生存率分别为83.33%(10/12)、37.50%(3/8);MMP-3亚组中<30μg/L和≥30μg/L生存率分别为80.00%(8/10)、50.00%(5/10);Fn亚组中<100ng/L和≥100ng/L生存率分别为54.55%(6/11)、77.78%(7/9),各亚组间比较差异有统计学意义(P<0.001)。见图2。

图2 K-M曲线分析

3 讨论

目前,鼻咽癌的治疗以放疗为主,可有效杀灭肿瘤,延缓病情进展,但有3%～10%的患者颈部残留或复发,再次放疗5年生存率仅为13.0%～19.7%[9-11]。相关研究表明,针对放疗后残留或复发的鼻咽癌患者进行手术切除,不仅能短时间内消除病灶,还能减轻颈部组织及脊髓放射性损伤,降低并发症发生风险[12]。然而目前临床关于内镜手术对鼻咽癌放疗后失败患者远期效果研究较少,故本研究对此展开讨论分析,发现鼻咽癌内镜术后3年复发率为23.53%,影响因素涉及EBV DNA载量和血清VEGF、MMP-3、Fn水平变化,究其原因在于:(1)EBV DNA载量:EBV属于疱疹病毒科γ组,Hui EP等[13]人发现,鼻咽癌患者中血浆EBV DNA阳性率为96%,而健康人群中阳性率仅为7%。另有学者指出,血浆EBV DNA定量检测较临床症状、影像学检查早3.5～6.0个月发现肿瘤转移,特异性及敏感性均较高[14]。本研究数据显示,EBV DNA≥500 copies/ml是鼻咽癌内镜术后复发高危因素,且预测鼻咽癌术后复发,说明血浆EBV DNA定量检测可作为预测鼻咽癌内镜术后局部复发和远处转移的肿瘤标志物,可为早期采取治疗干预,延长生活质量提供有力依据。(2)VEGF:血供是维持实体肿瘤持续生长必要条件,随着血供及血管密度增加,肿瘤转移、复发风险相应增加。VEGF是目前最具活性的促血管生长因子,生理条件下含量极低,一旦机体出现肿瘤、缺氧缺血,其含量快速升高。众多研究显示,鼻咽癌患者VEGF含量明显高于健康人群,并指出VEGF含量越高,淋巴结及远处转移明显增多[15-16]。另有学者指出,鼻咽癌患者VEGF过度表达与临床分期、局部复发、颈部淋巴结转移密切相关,与本研究结论相近[17]。推测原因与两方面有关,一方面是其促进新生血管生成,为手术残留肿瘤提供氧气和营养,导致肿瘤细胞快速生长;另一方面是肿瘤新生血管管壁薄弱,缺乏平滑肌,仅排列一层内皮细胞,更利于肿瘤细胞穿透,从而导致术后复发、转移。在此基础上,本研究还创新性分析VEGF单纯预测鼻咽癌术后复发的ROC曲线,结果发现敏感度及特异度分别为73.33%、84.62%,将其作为治疗靶点有望降低鼻咽癌术后复发风险。(3)MMP-3:MMP-3是基质金属蛋白酶家族成员之一,传统观念认为其在创伤修复、细胞迁移、胚胎发育中起着关键作用,近年研究发现其在肺癌、胃癌、肠癌等恶性肿瘤中均存在过表达[18]。有学者指出,MMP-3在鼻咽癌患者中呈高表达,且与局部复发/远处转移呈现明显关联性[19]。本研究数据显示,MMP-3过表达是鼻咽癌内镜术后复发独立预测因子,这可能与其在降解细胞外基质、突破底膜屏障过程中发挥关键作用有关,降低其表达有望抑制肿瘤旁微血管生长,减少瘤体体积,产生抗肿瘤生长作用。(4)Fn:Fn属于高分子糖蛋白,主要分布于人体血液、组织液及脑脊液中。已知研究证实,其在鼻咽癌患者血清中含量明显降低,这可能与两方面原因有关:一方面是网状内皮系统抗肿瘤细胞防御机制;另一方面是肿瘤细胞含有大量纤维蛋白原激活剂,分解Fn[20]。在此基础上进行更为深入研究(创新点),发现Fn≥100ng/L是鼻咽癌内镜术后复发保护因素,且预测鼻咽癌内镜术后复发的AUC为0.829,建议临床实际中高度警惕Fn不足100ng/L的鼻咽癌患者,给予必要防治措施,以降低术后复发风险。(5)另单因素分析中显示,临床分期、KPS评分及血清sCD44s可能是鼻咽癌内镜术后复发影响因素,而COX模型分析显示三者间与鼻咽癌内镜术后复发并无明显关联性,这可能与样本量小、患者异质性有关。

此外,本研究基于COX模型多因素分析的结果,将鼻咽癌内镜术后复发患者根据EBV DNA载量、VEGF、MMP-3、Fn因素分为4个亚组,结果发现各亚组间生存率均存在一定差异,临床可通过监测各独立因素变化情况来了解鼻咽癌内镜术后复发患者生存状况,这对确定后续诊治方案及提高生存质量具有显著现实意义。

综上所述,鼻咽癌内镜术后复发率为23.53%,主要与ENB DNA载量、血清VEGF、MMP-3、Fn水平变化有关,根据上述因素绘制ROC及K-M曲线有利于预测鼻咽癌内镜术后复发,了解生存状况,为后续防治提供参考。但本研究样本来源单一,样本量小,可能会影响研究数据准确性,日后需多中心、多渠道选取样本,扩大样本量进行更为深入研究证实。