基于相对价值比率评估系统的护理工作量化表的构建

2024-02-28毛怡君孙小虎王小娟何文静欧阳雪倩

上海护理 2024年2期

毛怡君，范惠，孙小虎，王小娟，何文静，欧阳雪倩，牛静

（咸阳市中心医院，陕西咸阳 712000）

根据国家卫生健康委员会《全国护理事业发展规划（2021-2025 年）》[1]要求，医院应实施科学的护理岗位绩效考核制度，将绩效考核结果与护士岗位聘用、绩效分配、奖励评优等挂钩，向临床一线护士和基层护士倾斜，实现多劳多得、优绩优酬，充分调动护士积极性。以资源为基础的相对价值比率（Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS）评估系统是以护理工作量为基础的绩效考核方式，能够有效调动护理人员的工作积极性，提高工作质量和病人满意度。目前，我国广东和江苏等地已将RBRVS评估系统应用于临床护理中，有效地调动了护理人员的工作积极性[2]。我院于2021年启动护理部垂直管理体系下的绩效评价改革工作，以RBRVS评估系统对护理工作进行量化，以期建立护理人员多劳多得、科学合理的护理绩效管理模式[3-4]，现报告如下。

1 研究方法

1.1 成立研究组选择全市范围内具有相同医疗市场、政策、体系的三甲医院管理及执行层人员，研究组成员入选标准：①中级及以上医疗专业技术职称；②本科及以上学历；③10年以上临床护理工作经验及5年以上护理管理经验；④参与绩效分配。共纳入11 人，包括护理部主任（4 名），核算办主任（1 名），护理部副主任（2名），中心护士长（4 名），护理部干事（1 名），研究组成员均为中级及以上职称。护理部主任负责审核项目及赋值，核算办主任负责审核项目赋值标准，护理部副主任负责筛选确定护理服务项目并核实项目操作风险赋值，中心护士长负责收集各护理服务项目及统计操作时间，护理部干事负责数据整理及统计学分析。

1.2 临床护理工作量化表初稿

1.2.1 护理服务项目的确定及分类研究组以原卫生部《临床护理实践指南》[5]为依据，参照咸阳市医疗服务项目收费价格目录，共确定114 项护理服务项目。依据护理服务内涵分为组合护理服务项目和单项护理服务项目。①组合护理服务项目：依据原卫生部2009 年及2010 年的《综合医院分级护理指导原则（试行）》[6]及《住院患者基础护理服务项目（试行）》[7]文件，将护理级别根据其服务内容进行组合，特级护理服务项目包括晨间护理、晚间护理、卧位护理、排泄护理、患者安全管理、观察病情变化及监测生命体征；一级护理服务项目包括晨间护理、晚间护理、卧位护理、排泄护理、患者安全管理、观察病情变化、监测生命体征及健康指导；二级护理服务项目包括晨间护理、晚间护理、卧位护理、排泄护理、患者安全管理、观察病情变化、监测生命体征及健康指导；三级护理服务项目包括整理床单位及患者安全管理。②单项护理服务项目：组合护理服务项目中未涵盖的均属于单项护理服务项目。

1.2.2 护理工作量测量维度的确定护理工作量是护理人员在各相关活动上的时间量，包括体力、智力的消耗以及承担的护理风险、技术难度等[8]。基于以资源为基础的相对价值系数，使用工作时间和医疗风险两个维度搭建测量模型。①工作时间：指护理人员从事各项护理服务项目所需的时间，包括准备时间、作业时间及结束时间[9]；②医疗风险：患者在接受临床护理服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定风险，以及可能发生的一切不安全事件[10]。

1.2.3 护理工作量的测量与统计方法由研究组根据护理服务项目的操作时间和操作风险初步确定相应的点值，项目总赋值=操作时间点值+操作风险点值，赋值标准以研究组临床经验制订，操作时间赋值为实际操作时间（min）/10；操作风险以静脉输液为基准赋值1，其他操作风险参照静脉输液赋值。以“静脉输液”为基准项目，静脉输液的操作时间为5 min，赋值0.5，操作风险为中风险，赋值1.0，总赋值为1.5；如大抢救的操作时间为22 min，赋值为2.2，操作风险是静脉输液的4倍，则大抢救的操作风险赋值为4，总赋值为6.2。这类单项护理服务多以频次计时，但部分项目如持续膀胱冲洗如持续膀胱冲洗和持续吸氧因持续时间较长（＞12 h/日），其操作时间以日次计时。因此护理单元工作量=Σ[项目总赋值×项目频次（日次）]。

1.2.4 形成护理工作量量化赋值初稿以RBRVS 为理论指导，根据专家组意见初步形成护理工作量量化表初稿，包含114 项护理服务项目名称、总赋值、操作时间点值及操作风险点值，每个项目均设置修改意见栏，供专家对赋值情况进行修改。

1.3 专家函询

1.3.1编制函询问卷根据护理工作量量化赋值初稿编制专家函询问卷。①导语部分：介绍本研究的目的、填表要求；②函询问卷：各项目赋值采用Likert 5级计分法，从“非常不合适”到“非常合适”依次赋1～5 分；③专家情况：包括专家基本信息、专家对调查内容的熟悉程度及判断依据。

1.3.2遴选函询专家采用目的抽样法，选取来自北京、河北、湖北、山西、四川、江苏、山东、福建、湖南、河南、陕西11个省市专家15名。纳入标准：本科及以上学历；中级及以上职称；在三甲医院从事护理管理工作≥10年。

1.3.3 实施专家函询于2022 年4-5 月实施专家函询，采用电子邮件方式发放问卷，2 周内收回，2 轮专家函询间隔14 d。

1.4 统计学方法应用EXCEL、SPSS 19.0 软件进行数据整理和分析。使用问卷有效回收率反映专家积极系数；专家权威系数体现专家权威水平；应用变异系数和肯德尔和谐系数值表示专家意见的集中程度，用χ2检验对专家协调系数进行显著性检验。

2 结果

2.1 专家函询结果

2.1.1 专家基本情况本研究邀请从北京、河北、湖北等11 个省市15 所三级甲等医院的专家15 名，均在三级甲等医院从事有关护理管理方面的工作。专家详细信息见表1。

表1 专家一般资料（N=15）

2.1.2 专家积极程度第1轮专家咨询中，发放问卷20份，回收15 份，回收率为75%，有效率为100%，其中有5名专家提出意见；第2轮专家咨询，发放问卷15份，回收15份，回收率和有效率均为100%，其中有1名专家提出意见。专家的积极程度均较高。

2.1.3 专家权威程度本研究2 轮专家的判断依据系数为0.94，对函询内容的熟悉程度为0.90，专家权威系数为0.92，表明本研究专家权威程度较高。

2.1.4 专家协调程度2 轮专家函询后，经统计，项目赋值均数的算术平均数为4.40，各项目赋值均数均大于3.00；变异系数范围为0～0.20，变异系数均小于0.35，说明专家对指标意见集中程度较好。2 轮函询专家的肯德尔和谐系数及显著性检验结果见表2，专家意见一致性好，结果可信。

表2 专家协调程度的显著性检验

2.1.5 两轮专家咨询结果总赋值集中在0.1～0.9 赋值区间，共57 个项目，占所有项目的50.0%。操作时间主要集中在1～9 min 区间，共有97 个项目，占总体的85.1%；操作风险主要集中在低风险项目，共86项，占总体的75.4%。护理服务项目赋值分布情况见表3。114项护理服务项目赋值情况详见表4。

表3 护理服务项目赋值分布情况

表4 护理服务项目赋值情况

3 讨论

3.1 关于护理服务项目分析公立医院绩效考核指标中有接诊、床位、手术等类别具体指标和护理人员密切相关，通过合理的绩效激励可以极大地改善指标结果，例如床位周转率，平均住院日相关的入院/出院工作量统计，我院从2021 年平均住院日9.98 d，降至2022 年9.39 d，降幅6.28%。本研究将护理相关的指标114项纳入其中，同时在十四五护理事业发展规划中对中医、传染、老年、肿瘤、安宁、重症、康复等有明确的发展要求，因此为推进以上专科的快速发展，本研究指标中涵盖中医、老年、妇儿项目34 项。此外，目前尚有部分护理服务项目需要护理人员直接为患者投入大量时间完成而未纳入医疗服务系统，这些项目在统计时易被忽略和遗漏。且RBRVS 评估系统无法统计不计费护理服务项目，因此该部分护理工作无法体现，需要在今后的研究中将这些项目纳入护理绩效评价体系予以完善[11]。非临床护理单元（如门诊、手术室等）工作量在今后研究中可根据其工作内容，参考已有项目赋值，进一步完善护理系统工作量化表。本研究从工作时间和医疗风险两个方面搭建护理工作量测量维度，在工作时间维度采用客观护理项目工时数据，医疗风险主观维度以静脉输液为基准进行赋值，计算出各项目总赋值，通过专家函询确定每一项护理服务项目的价值，以验证赋值的合理性[12]。采用RBRVS 评估系统进行工作量测算，其点值可应用于护理管理多个领域，如可根据统计周期内各护理单元人均点值来指导护理人力资源配置，或根据点值进行护理绩效分配等。因此基于RBRVS 评估系统的护理工作量量化研究具有较广泛的应用前景[13]。目前我国绝大多数医院已实现医院信息化管理，可实现各护理服务项目数据的调取，因此RBRVS 评估系统作为精细化绩效管理的工具，可推动护理绩效管理向精细化和科学化不断迈进。

3.2 关于护理服务项目赋值分析护理服务项目赋值过程复杂且繁琐，受较多因素影响[14]，包括各医院间护理操作流程规范不同、护理项目内容不一致以及所采用测量工具及方法等均会造成结果具有差异性，目前尚未形成统一的测量方法和标准。护理工时是量化护理工作的敏感指标[15]，在临床护理人力资源配置中应用广泛[16-17]，可作为护理工作量化指标。同时考虑护理操作风险，实现了护理服务项目赋值的统一，能够更加公平、合理地衡量护士工作的劳动价值。在本研究中，114 项护理服务项目是根据《临床护理实践指南》[7]为依据，参照咸阳市医疗服务项目收费价格目录形成的，但因项目有以频次/日次计算方式的差异，导致相似的项目在操作时间和操作风险的赋值上存在差异，如持续膀胱冲洗的计价单位为每日（大于12 h），膀胱冲洗的计价单位为每次，因此持续膀胱冲洗赋值大于膀胱冲洗；持续吸氧与氧气吸入的差异也是同理。而如口腔护理，虽然本身操作较简单，但因其护理对象为危重症患者，具有误吸等风险，因此其操作风险点值较高。雾化吸入项目包含了超声、高压泵、蒸气雾化吸入及机械通气经呼吸机管道雾化给药，与氧气雾化吸入（通过吸氧装置经高速气流给药）相比，其在操作过程中步骤较多及耗时较长，因此其操作时间点值比氧气雾化吸入高。此外，由于大、中换药应用于门诊，不计入本次住院项目赋值，因此本研究的服务项目中无大、中换药的赋值。本研究在进行赋值时，部分项目（如心理护理、健康教育等）在建立专业操作标准时较困难，因此护理管理者对其工作价值评价差异性较大，可在今后的研究中进一步规范其操作标准，提供专业化护理服务。

3.3 护理单元工作量数据分布分析从统计结果来看，总赋值集中在0.1～0.9 赋值区间，其间的条目数占所有项目的50.0%，说明低赋值护理服务项目是护士的主要工作量，护理日常工作较为繁琐，基于RBRVS 评估系统的护理绩效评价模式能够科学合理地反应护理工作量，可为护理单元间工作量差异对比提供科学参考依据，进一步为护理单元人力资源配置、护理绩效分配提供可靠依据[18]。