精神分裂症暴力攻击行为与P300成分的相关性研究

赵丁 张杨骏 纪家武

精神分裂症（schizophrenia，SCH）是临床精神卫生科常见的重性精神障碍之一，涉及思维、行为、情感、意志等多方面的功能障碍，具有不协调、复发率高、致残率高、存在潜在自杀自伤、暴力攻击风险等特点[1-2]。暴力攻击行为指精神分裂症患者在精神症状（如幻觉妄想）的支配下，出现言语辱骂、攻击伤人、自杀自伤、暴力毁物等行为，其爆发性高、破坏性强，具有一定的隐秘性[3-4]。每年都有众多医护人员或者患者家属被精神分裂症患者攻击，暴力攻击行为给患者自身、亲属、邻居、医护人员带来了危险及恐慌，因此，对于精神分裂症患者暴力攻击风险的预测、识别、评估变得至关重要，具有极大的临床价值。事件相关电位（event-related potential，ERP）P300 成分是客观反映心理活动的电生理指标[5-6]，本研究通过同步记录P300 的波幅和潜伏期，对比精神分裂症患者有无暴力攻击风险之间的相关性，旨在探讨事件相关电位P300成分对于预测及检测精神分裂症患者是否具有暴力攻击风险的应用评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取福建省福州神经精神病防治院精神科2020 年12月—2022 年12 月精神分裂症住院患者60 例为研究对象。暴力攻击组纳入标准：符合精神障碍诊断与统计手册（the diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM）中精神分裂症的诊断标准[7]；入院前患者有暴力和攻击行为史；右利手；性别不限；年龄18～50 岁；小学以上文化程度，能够理解并独立完成试验内容；既往无脑器质性疾病、人格障碍疾病史；患者自愿参加本研究；患者本人及家属对研究知情并签署知情同意书。暴力攻击组排除标准：患者有视觉、听觉障碍以及重大躯体疾病；酒精及精神活性物质滥用史；既往无亚抽搐电休克治疗史。对照组纳入标准：在院住院的精神分裂症患者；既往无暴力或攻击行为史；右利手；性别不限；年龄18～50 岁；小学以上文化程度，能够理解并独立完成试验内容；患者自愿参加本研究；患者本人及家属对研究知情并签署知情同意书。对照组排除标准：患者有视觉、听觉障碍以及重大躯体疾病；酒精及精神活性物质滥用史；既往无亚抽搐电休克治疗史。本研究已通过福建省福州神经精神病防治院医院医学伦理委员会批准同意。

根据筛选标准，最后暴力攻击组入组30 例（女14 例，男16 例）。其中具有伤人行为的12 例，具有毁物行为的14 例，具有伤人毁物行为的4 例。对照组31 例（女15 例，男16 例）。暴力攻击组与对照组在性别分配、年龄、教育程度、疾病首发年龄、病程差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 一般情况调查统计

1.2 方法

精神分裂症患者是否具有暴力攻击行为的评价，由完善个人史的调查来补充。其暴力攻击程度评定和比较由修改版外显攻击量表（modified overt aggression scales，MOAS）来完成。修改版外显攻击量表最早由谢斌等[8-9]引入我国并通过了信效度检验，该表为他评量表，其中包括言语攻击、财产共计、自身攻击、行为攻击4 个项目，按照程度分为0～4 分5 级评分，通过加权后计算出总分，分值越高代表攻击性越强。本研究由专业精神科医师对暴力攻击组的30 例精神分裂症患者及31 例对照组患者进行攻击评分。

1.3 P300 的检测

被试者坐在恒温且隔音密闭实验室软椅上，指导被试者肌肉放松、保持情绪平稳，头脑清醒、注意力集中，尽量不做过多的小动作。脑电信号数据的收集由美国Neuro scan 公司的64 导脑电记录仪完成。电极位置参照国际脑电图学64 导标准，记录大脑脑中央顶部（central zone，Cz 点）事件相关电位的波幅及潜伏期。动眼眼电电极片分别安置在右眼上下、右左两侧眼外眦。皮肤电极间阻抗在5 kΩ 以下。脑电信号采用连续采集模式，采样频率设置为512 Hz，频带宽度设置为0.01～100.00 Hz。P300 成分在oddball 范式下诱发，实验程序由软件E-prime 1.0编写，刺激序列由20%出现概率的靶刺激，80%出现概率的标准刺激组成，靶刺激和标准刺激的呈现顺序随机排列，在被试者完成任务时同步记录所诱发的P300 成分的波幅和潜伏期。

1.4 统计学处理

数据的分析统计由统计软件SPSS 22.0 完成，计量资料以（）来表示，采用两独立样本均数t检验方法；计数资料以（n，%）来表示，采用χ2检验方法；相关性分析采用Pearson 回归分析法，设置校准水准为α＝0.05。

2 结果

2.1 2 组P300 成分的波幅和潜伏期对比

本研究中暴力攻击组与对照组的MOAS 总分差异有统计学意义（P＜0.05），暴力攻击组得分明显高于对照组。暴力攻击组与对照组所诱发的事件相关电位P300 成分在中央顶部（Cz）点被记录。2 组的P300 成分波幅和潜伏期对比详见表2。结果显示，暴力攻击组P300 成分潜伏期较长，波幅较小；对照组P300 成分潜伏期较短，波幅较大；两项差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 暴力攻击组与对照组的P300 成分波幅及潜伏期（）

表2 暴力攻击组与对照组的P300 成分波幅及潜伏期（）

2.2 P300 成分与MOAS 总分的相关性分析

经 Pearson 相关分析，精神分裂症患者所诱发的P300 成分潜伏期与MOAS 总分呈正相关（P＜0.05），而其所诱发的P300 成分波幅与MOAS 总分呈负相关（P＜0.05）。详见表3。

表3 P300 成分波幅及潜伏期与MOAS 总分相关性分析

3 讨论

随着当代社会日新月异的进步及社会生存的巨大压力，精神分裂症的患病率逐年递增[10]。研究发现精神分裂症患者较正常未患病人群更易出现暴力攻击行为[11-12]，关于为何会出现暴力攻击行为，有学者猜想与精神症状的阳性症状（幻觉、妄想等）有关[13-14]，但临床工作中笔者发现，很多精神分裂症患者并没有阳性症状，但他们存在暴力攻击行为。同时，在临床工作中，对于精神分裂症患者潜在的暴力攻击风险预测与评估尤为重要，患者通常会采取否认、欺骗、掩盖等行为以达到出院的目的，这会影响精神科医师对于预后的判断，因此需要一个客观科学且易普及的临床暴力攻击行为评估工具。了解精神分裂症患者暴力攻击行为的相关因素，及时识别暴力攻击的潜在风险，这对于社会、医院乃至家庭都至关重要。因此，越来越多的研究者开始去探索暴力攻击行为背后的发生机制。事件相关电位作为临床记录的脑诱发电位，具有价格低、操作简单、结果读取易懂、科学客观性、受主观影响小、无创患者及家属易于接受等优点[15]。事件相关电位的P300 成分是最常用于评估大脑认知加工过程的脑电生物指标，属于内源性成分，不受外界干扰，主要与心理操作过程有关，是心理动态活动的客观指标。大量研究发现，与无攻击行为群体相比，P300 成分潜伏期在暴力犯罪人员、具有攻击行为的精神分裂症患者、冲动攻击人格中延长，波幅降低[16-18]。本研究同前人的研究结果一致，P300 成分在监测、预测精神分裂症患者的暴力攻击行为上其稳定性好，可靠性高；因此，本研究进一步支持了P300 成分能够作为临床评估精神分裂症患者暴力攻击行为的可靠工具。

P300 成分波幅是大脑对任务处理加工所需的资源多少的体现，代表执行特定认知加工所分配的资源数量[19]，与对照组相比，具有攻击性的精神分裂症患者其P300 成分波幅降低，表示其对大脑认知加工过程分配的资源减少，提示大脑对外界刺激的反应减弱，认知加工存在困难。P300 成分潜伏期反映的是大脑对任务处理所需的加工速度与时长[20-21]，与对照组相比，具有攻击性的精神分裂症患者其P300 潜伏期延长，表示大脑认知加工过程速度变慢，处理起来耗时更长。本研究结果提示具有暴力攻击行为的精神分裂症患者，与无暴力攻击行为的精神分裂症患者相比，在特定任务的大脑认知加工过程中，存在更多的困难及认知功能损伤。这与前人的研究一致，在监狱的精神分裂症患者中，认知功能障碍是最主要的暴力攻击因素，因患者在与其他人社交时，更易误解甚至无法理解他人导致冲动行为[22-23]。

国外研究发现，暴力攻击行为与大脑额叶皮质损伤有关[24-25]；精神分裂症暴力攻击行为可能与大脑灰质结构的改变有关[26]。国内学者曾报道，与攻击行为密切相关的攻击中枢在额叶和颞叶（边缘系统），这提示可能存在对暴力攻击行为这一原始冲动的去抑制现象[27]。有研究显示，临床认知行为疗法及认知重建行为可以有效地减少精神分裂症患者的暴力攻击发生率[28]，这也间接证实了精神分裂症患者暴力攻击的发生率与认知功能损害存在正相关[29]。本研究结果在电生理层面进一步佐证了这项神经心理学研究，即与无暴力攻击患者相比，具有暴力攻击行为的精神分裂症患者存在更严重的脑认知功能损伤。本试验结论再次验证了P300 成分对精神分裂症患者暴力攻击行为具有预测价值，但本研究观察时间窗有限，未将综合性因素（当时情绪状态、情景应激、身体阶段、性别情况等）纳入研究中，在未来的研究中，可以在该基础上进一步探索影响精神分裂症暴力攻击行为发生的因素，继续扩大样本量，延长观察窗时限，以及细化暴力攻击行为（言语攻击、财产共计、自身攻击、行为攻击等），完善补充精神分裂症患者暴力攻击发生时的数据（包括心率、血压、呼吸、脉搏、体温等），从而总结推测出精神分裂症患者暴力攻击行为的预测模型。

综上所述：（1）本研究再次验证了存在暴力攻击行为的精神分裂症患者存在更严重的脑认知功能损伤，丰满了精神分裂症患者暴力攻击行为的预测模型中的电生理指标项[30]，为后期制定精神分裂症患者暴力攻击评估标准提供了借鉴内容。（2）文章体现了《中国精神分裂症防治指南（第二版）》[31]中有关精神分裂症暴力攻击行为的临床表现，提示通过ERP 的检测手段辅助暴力风险的评估及预测，P300成分的波幅和潜伏期作为预测及评估精神分裂症暴力攻击行为的电生理指标具有可靠性和实用性，因其价格低廉、无创操作、受主观影响小等特点，在临床上能够节约医疗成本，提高经济效益，使得患者及家属易于接受。（3）此外，临床急诊工作中所遇到的难题之一包括，患者在精神症状支配下，不配合、不作答；或是家属对病情不了解时，不配合完成问卷量表（如修订版外显攻击行为量表、暴力攻击历史、临床风险评估等）时[32]，这对临床工作者在信息获取时带来较大的困难及极大的挑战，P300 成分的波幅和潜伏期对于预警暴力行为的检查，刚好补充了这一点。因此，鼓励在今后的临床工作中积极推广使用。