回顾性分析食管癌术后发生急性呼吸衰竭的危险因素

林义进 朱坤寿

食管癌是原发于食管的恶性肿瘤，临床表现为吞咽时哽咽感、异物感，胸骨后疼痛或明显的吞咽困难，该病多见于中老年男性，早期预后效果良好，综合治疗5 年生存率在20%左右[1]。食管癌为常见消化系统疾病之一，手术为目前治疗该病的首选方案，但因食管癌手术时间长、创伤大，导致术后极易发生急性呼吸衰竭等并发症，严重时可威胁患者生命。急性呼吸衰竭是肺泡通气不足所致的呼吸系统疾病，为导致食管癌手术患者死亡的高危因素，及早明确食管癌术后诱发急性呼吸衰竭的相关危险因素，并及时采取合理措施进行预防，可提高患者生存率，改善预后效果。鉴于此，本文遴选2022 年1—12 月经相关检查确诊为食管癌的178 例患者进行研究，资料汇总如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022 年1—12 月于福建省肿瘤医院经相关检查确诊为食管癌的178 例患者进行回顾性研究，其中男113 例，女65 例；年龄38～80 岁，平均（55.14±4.61）岁。本研究上报医院伦理委员会并获得批准。

纳入标准：（1）结合临床症状、实验室、影像学及病理检查，参考2014 版《中国早期食管癌筛查及内镜诊治专家共识意见》[2]中相关标准确诊为食管癌，并接受食管癌三野根治术治疗；（2）年龄≥20 岁；（3）术前评估无心肺系统疾病；（4）临床检查、治疗资料完整；（5）既往未发生过呼吸衰竭。

排除标准：（1）既往存在精神及心理疾病者；（2）认知功能障碍；（3）存在其他呼吸系统疾病；（4）合并其他恶性肿瘤；（5）术前实施放化疗；（6）存在血液系统疾病者；（7）中途退出本次研究；（8）既往手术切除肺部病灶。

1.2 方法

采集纳入研究178 例食管癌患者基础资料，包括性别、年龄、吸烟及饮酒情况、合并糖尿病、手术时间、手术方式、血浆白蛋白、术后二次开胸、术后疼痛程度、TNM 分期、合并肺部感染、出血量、病变部位、分化程度、是否发生急性呼吸衰竭等。

1.3 观察指标

（1）急性呼吸衰竭诊断标准：意识状态改变，动脉血气显示pH 降低且存在明显呼吸性酸中毒症状，存在急性呼吸困难，静息状态、海平面、呼吸空气条件下动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）＜60 mmHg诊断为Ⅰ型呼吸衰竭；若同时伴有二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）＞50 mmHg 的情况则诊断为Ⅱ型呼吸衰竭[3]。（2）TNM 分期标准：Ⅰ期表示原发瘤只在食管内层，原发瘤直径≤2 cm ；Ⅱ期表示原发瘤直径＞2～4 cm ；Ⅲ期表示原发瘤直径＞4 cm，但未侵犯大血管；Ⅳ期表示原发瘤侵犯大血管[4]。（3）疼痛程度：术后6 h 采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评价疼痛程度[5]，分值0～10 分，分为重度（＞6～10 分）、中度（＞3～6 分）、轻度（0～3 分）3 个等级，得分越高提示患者疼痛程度越高。

1.4 统计学处理

采用Epidata 录入数据并建立数据库，使用SPSS 20.0统计软件进行统计分析，计量资料以（）表示；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。以发生急性呼吸衰竭为因变量，各临床指标为自变量进行回归分析，以logistic回归模型分析导致食管癌患者术后发生急性呼吸衰竭的危险因素，检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 急性呼吸衰竭发生率

178 例食管癌患者食管癌三野根治术后17 例（9.55%）发生急性呼吸衰竭，161 例（90.45%）未发生急性呼吸衰竭。

2.2 食管癌术后发生急性呼吸衰竭的单因素分析

发生组与未发生组年龄、吸烟史、TNM 分期、合并糖尿病、手术方式、术后二次开胸、合并肺部感染、血浆白蛋白、疼痛情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 食管癌术后发生急性呼吸衰竭的单因素分析[例（%）]

2.3 食管癌术后发生急性呼吸衰竭的多因素logistic 分析

以术后发生急性呼吸衰竭为因变量，差异有统计学意义的临床指标为自变量进行回归分析，具体赋值见表2。以logistic 回归模型分析导致食管癌术后发生急性呼吸衰竭的影响因素，结果显示年龄≥70 岁、存在吸烟史、TNM分期Ⅱ～Ⅲ期、合并糖尿病、术后二次开胸、合并肺部感染、血浆白蛋白＞25 g/L、中重度疼痛为食管癌术后发生急性呼吸衰竭的危险因素（P＜0.05）。见表3。

表2 食管癌术后发生急性呼吸衰竭的各因素赋值

3 讨论

食管癌为常见、高发的消化系统恶性肿瘤，目前临床多采用食管癌根治术进行治疗，虽有一定疗效但仍存在较高的死亡率，且大部分患者死亡的原因为术后出现并发症[6]。研究发现，食管癌根治术操作较为复杂、手术时间长，且多见于免疫功能低下的中老年人群，此类患者身体各器官老化，对手术耐受性降低，故术后极易发生急性呼吸衰竭等并发症，增加患者身心不适感，甚至威胁生命[7-8]。查阅资料发现，食管癌术后发生急性呼吸衰竭的因素较为复杂[9]。因此本文遴选178 例食管癌患者进行回顾性分析，旨在明确食管癌患者术后发生急性呼吸衰竭的危险因素。本研究显示，食管癌术后急性呼吸衰竭发生率为9.55%，这与既往资料统计的食管癌术后急性呼吸衰竭发生率（25.84%）相比降低，考虑是近年随着医疗技术的发展、护理质量的提升，临床及早采取医疗操作对该问题进行预防[10]。

结果显示，食管癌术后发生急性呼吸衰竭的因素为年龄≥70 岁、存在吸烟史、TNM 分期在Ⅱ～Ⅲ期、合并糖尿病、术后二次开胸、合并肺部感染、血浆白蛋白＞25 g/L、中重度疼痛，因此临床在食管癌术后急性呼吸衰竭预防中需要从血浆白蛋白、二次开胸、疼痛程度等可控因素入手。原因在于，食管癌多见于老年人，患者随着年龄增长胸廓顺应性下降，出现支气管黏膜萎缩、功能下降的情况，在接受食管癌根治术后期肺活量持续下降，并伴随伤口疼痛，导致患者不敢或无法有效咳出存在于支气管或肺泡内的分泌物，从而增加肺部感染发生率，严重时可诱发急性呼吸衰竭[11]。随着手术时间的延长，患者胸腔内正常生理性负压被破坏，导致肺循环阻力和心脏负荷进一步增加，持续性功能负荷会增加术后心血管并发症发生率；此外手术时间较长可对肺组织产生挤压，从而引起肺水肿等问题，针对围术期本身肺功能较差的患者而言，急性呼吸衰竭发生风险增加[12]。烟草中含有一氧化碳、尼古丁、苯并芘等有害物质，因此长期吸烟者肺功能变差，且上述物质可聚集在支气管内，导致支气管黏膜纤毛变短、受损，同时损坏气道自我清洁能力，导致痰液堵塞气管，引起通气/ 血流比例失调、通气不足等问题，致使患者术后极易发生呼吸衰竭[13]。TNM 分期越高提示患者病情越严重，在实施食管癌根治术治疗过程中，可导致手术切除范围大，同时需要进行淋巴结清扫，继而延长手术时间，加重组织创伤，增加感染发生率，导致术后急性呼吸衰竭发生率增加[14]。糖尿病患者糖代谢紊乱，且受疾病影响手术后极易出现下丘脑-垂体肾上腺轴系统失衡，增加围术期血糖波动，影响肺泡巨噬细胞的吞噬功能，导致机体免疫力下降，增加急性呼吸衰竭发生率。疼痛的出现可加重机体应激反应，出现免疫功能下降的问题，无法及时控制炎性因子水平，增加术后急性呼吸衰竭发生率[15]。血浆白蛋白＞25 g/L 时血浆渗透压也会相应升高，这可能引起细胞内水分移向细胞外液，导致细胞内水分过多，特别是肺泡巨噬细胞和肺血管内皮细胞，这些细胞具有强大的吸水功能，可以进一步导致肺水肿，从而导致肺通气/血流比例失调，影响肺的正常通气功能，进而引发呼吸衰竭。

本回顾性研究证实食管癌根治术后急性呼吸衰竭发生率较高，且该并发症的出现与年龄、吸烟史、糖尿病、血浆白蛋白、术后二次开胸、术后疼痛、TNM 分期、肺部感染等密切相关，但因观察指标少、范围窄、人数少等问题，导致本研究结果存在一定偏倚性。为提高研究的参考价值，后期需要对研究方案进行优化，尽可能地细化研究指标，通过分析多项因素明确食管癌患者围术期发生急性呼吸衰竭的因素，继而采取合理方案进行干预。

综上所述，影响食管癌术后发生急性呼吸衰竭的因素较多，因此围术期需要结合患者实际情况对潜在危险因素进行管理，例如指导患者在术前进行肺功能、呼吸功能锻炼，术后指导患者进行主动咳嗽，并加强对机体疼痛程度的控制，同时选择专业能力极高的医师，避免二次开胸增加机体创伤，以降低呼吸衰竭发生率，改善整体预后效果。