持续肾替代疗法联合经皮冠状动脉介入治疗重症急性心肌梗死合并急性肾功能不全的效果

黄妍洁 周振和 陈煌

重症急性心肌梗死（severe acute myocardial infarction，SAMI）是一种较常见且危重的心血管疾病，通常是因冠状动脉骤然、持续缺乏良好的血氧供应所致，患者以老年人居多，近年有趋向年轻化发病的态势[1]。经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary in-terventions，PCI）是目前临床治疗SAMI 的重要手段，但该病患者的病情普遍较危重，且多伴有急性肾功能不全等各种脏器功能问题，单纯PCI 治疗的效果并不理想[2]。持续肾替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）是一种通过体外循环装置净化血液的治疗技术，具有调节循环容量、改善肾脏功能以及维持组织灌注等多种作用，在辅助治疗SAMI 合并急性肾功能不全方面有一定作用[3-4]。本研究探讨和比较CRRT 联合PCI 方案对SAMI 合并急性肾功能不全患者生命体征、肝功能、肾功能的影响及安全性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年3 月—2023 年4 月福建省立医院60 例SAMI 合并急性肾功能不全患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》[5]中SAMI 的诊断标准；（2）有PCI 手术治疗指征[6]；（3）年龄18 岁以上；（4）检查提示出现急性肾功能不全，持续＞24 h 少尿。排除标准：（1）近期有接受血液净化等相关治疗者；（2）合并恶性肿瘤者；（3）伴严重精神障碍疾病或认知功能异常者；（4）中途退出研究者。按照随机数表法分为对照组和观察组，各30 例。对照组男19 例，女11 例；年龄43～79 岁，平均（59.43±6.85）岁；梗死灶：广泛前壁20 例（66.67%），前间壁及下壁7 例（23.33%），正后壁3 例（10.00%）。观察组男18 例，女12 例；年龄42～78 岁，平均（59.18±6.74）岁；梗死灶：广泛前壁21 例（70.00%），前间壁及下壁7 例（23.33%），正后壁2 例（6.67%）。2 组性别、年龄以及梗死灶等基线信息比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会批准，伦理审批号为2021（02）。患者家属知悉研究目的，且已签署同意入组协议。

1.2 方法

2 组均给予基础对症处理，包括纠正水电解质紊乱、利尿以及扩张血管等措施。在此基础上，对照组单纯接受PCI 治疗，经桡动脉或股动脉予以冠脉造影，给予不同角度投照，并依据造影报告确定梗死血管，选择性予以球囊扩张、血栓抽吸等处理，并植入合适规格的支架。

观察组在对照组基础上进行CRRT 治疗，经股静脉放置双腔导管，建立血管通道，再给予持续静脉血液滤过，依据血气分析结果使用合适剂量（一般为1 800～2 500 mL/h）的置换液（上海长征富民金山制药有限公司；国药准字H10940221），同时静脉泵注10% 葡萄糖酸钙（天津金耀药业有限公司；国药准 字H12020963 ；规 格：10 mL ∶1 g）10 mL 与碳酸氢钠（国药集团容生制药有限公司；国药准字H20013007 ；规格：10 mL ∶0.5 g）5 mL，起始泵注速率为2～4 滴/min，之后结合实际情况调整。根据患者具体情况予以适当的抗凝处理，将血液流速维持在160～200 mL/min，超滤速率、滤过分数分别控制在＜35 mL/kg 和＜25%，3 次/ 周，4 h/ 次，持续1 周。

1.3 观察指标

（1）对比2 组治疗前后生命体征：治疗前后，借助多功能心电监护仪（生产厂家：PHILIPS 公司；型号：DE50934283）监测2 组患者的生命体征，包括收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）及心率（heart rate，HR）。（2）对比2 组治疗前后肝功能、肾功能指标：治疗前后晨起，采集2 组患者的肘部静脉血（空腹）5 mL，在转速3 000 r/min、离心半径10.5 cm 下处理10 min 后，采用钒酸盐氧化法测定总胆红素（total bilirubin，TBIL）水平，采用速率法测定谷草转氨酶（aspartate transaminase，AST）水平，采用苦味酸法测定血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）水平，采用酶速率法测定血清肌酐（creatinine，Cre）水平。（3）对比2组并发症发生情况：统计2 组发生低血压、恶性心律失常及休克等并发症的例数。

1.4 统计学处理

采用统计软件SPSS 24.0 分析数据，正态分布的计量资料以（）表示，采用两独立样本均数t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组治疗前后生命体征比较

治疗前，2 组SBP、DBP 及HR 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组SBP、DBP 及HR 水平低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 观察组和对照组治疗前后生命体征比较（）

表1 观察组和对照组治疗前后生命体征比较（）

2.2 2 组治疗前后肝功能、肾功能指标比较

治疗前，2 组TBIL、AST、BUN 及Cre 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组TBIL、AST、BUN 及Cre 水平低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 观察组和对照组治疗前后肝功能、肾功能指标比较（）

表2 观察组和对照组治疗前后肝功能、肾功能指标比较（）

2.3 2 组并发症发生率比较

观察组并发症发生率为3.33%（1/30），低于对照组的26.67%（8/30）（P＜0.05）。见表3。

表3 观察组和对照组并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

急性肾功能不全是SAMI 患者的常见并发症之一，由于心肌收缩力降低，心排血量减少，梗死后心肌细胞大量坏死造成的代谢物质（如肌红蛋白、尿酸等）形成，均可对肾脏产生毒性作用，导致肾脏灌注不足，使患者出现不同程度的肾功能不全；此外，心肌梗死后，肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，也可导致肾血管收缩，使血流受到影响，进而增加急性肾功能不全的发生风险。PCI 手术能够及时恢复血流通畅，保持冠状动脉扩张，改善心功能，配合常规利尿、扩张血管等措施，在挽救SAMI 合并急性肾功能不全患者的生命方面有重要作用[7-8]。但由于年龄较高、缺血时间较长等问题，SAMI 合并肾功能不全患者的全身状况通常较差，因此除了及时规范的介入治疗外，还需积极寻求其他辅助治疗手段[9]。

CRRT 可替代肾脏功能，持续清除体内的毒素和多余水分，以改变循环容量的方式，调节血流动力学，保障各个重要脏器血液的供给。同时，还可对各种抗炎因子及促炎介质进行非选择性清除，一定程度上有助于减轻机体内部炎性反应。目前，CRRT 疗法已被广泛用于多种疾病的辅助治疗，如慢性肾衰竭、肺水肿、急性重症胰腺炎以及肝功能不全等，并且效果较为理想[10-12]。本研究中，观察组治疗后SBP、DBP 及HR 低于对照组（P＜0.05），提示CRRT 联合PCI 治疗SAMI 合并肾功能不全患者，相比单纯PCI 更利于改善患者的基础体征。究其原因，CRRT 对人体体液有调节作用，可及时排出多余水分，维持水电解质平衡，减轻心脏负荷，控制血容量，从而起到改善血压及HR 的作用。范乃文[13]研究对90 例SAMI 患者开展随机对照试验，发现经CRRT 联 合PCI 治疗后患者的SBP、DBP 及HR 均有不同程度的降低，优于单纯PCI 治疗，证实了本文观点。

SAMI 合并肾功能不全患者的病情较危重、发展较迅速，治疗期间还可能伴发肝脏等其他重要脏器功能损伤[14]。本研究发现，观察组治疗后各项肝功能、肾功能指标低于对照组（P＜0.05），说明与单纯PCI 治疗相比，CRRT 与PCI 联合治疗对肝功能、肾功能的改善更有帮助。究其原因，可能与CRRT 能够持续有效清除机体内的代谢产物及毒素有关，防止该类有害物质对肝、肾功能造成持续性损害。此外，本研究发现，观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），提示CRRT 联合PCI 治疗还可减少发生并发症，这与武利军等[15]报告观点一致。CRRT对机体循环容量的调节作用以及对有害物质的清除作用，能够更好地改善SAMI 合并肾功能不全患者机体状况，有效防止细胞因子介导的“瀑布反应”发生，因此相比单纯PCI 手术治疗，CRRT 联合PCI 治疗能够更好地预防和减少各种并发症发生。

综上所述，CRRT 联合PCI 治疗能够更有效改善SAMI合并肾功能不全患者的生命体征，改善肝肾功能，减少并发症发生，值得推广。