清肺化痰方治疗老年社区获得性肺炎临床研究*

职小飞 李相中

1安阳市殷都区人民医院内分泌科,河南安阳 455003 2安阳市职业技术学院医药卫生学院,河南安阳 455003

老年社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是指年龄≥65岁人群在医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。老年CAP临床表现与普通肺炎相似,其发病主要与病毒、细菌、支原体、衣原体等感染有关,其中以细菌感染最为常见,部分患者为混合感染,近年来病毒性肺炎日益引起学者的重视[1]。随着我国人口老龄化的增加,老年CAP发病率逐年上升。另外,由于病原体变异、抗生素耐药、老年人免疫功能低下等因素,老年CAP进展迅速,且病情反复,治疗难度大,死亡率逐年升高[2]。

中医认为,肺为“娇藏”,为五脏六腑之“华盖”,容易被外邪侵袭而发病。《理瀹骈文》指出:“肺属金,或受心火刑克,肝木亢害则病。又外感久则郁热,内伤久则火炎,并宜清。”[3]由此可见,清肺法由来已久。西医临床上常使用抗生素治疗老年CAP,短时间内虽有一定疗效,但长期使用容易产生耐药,且耐药菌感染会加重老年CAP病情,甚至导致死亡。近年来,随着中医药的迅速发展,中医对肺炎的研究逐渐深入,中西医结合治疗老年CAP在临床上得到了认可。基于此,本研究探讨中药清肺化痰方联合西药治疗老年CAP的临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年4月—2022年12月于安阳市殷都区人民医院就诊的老年CAP住院患者84例,将其随机分为治疗组和对照组,每组42例。治疗组男21例,女21例;年龄65～90岁,平均(69.3±3.2)岁;病程5～15年,平均(8.6±3.4)年;对照组男20例,女22例;年龄63～91岁,平均(68.1±3.5)岁;病程5～18年,平均(9.1±3.5)年。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参考《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》(2016年版)[4]:①社区发病。②肺炎相关临床表现,包括:新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血;发热;肺实变体征和(或)闻及湿性啰音;外周血白细胞>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴细胞核左移。③胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。符合①②③中任何1项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等其他疾病的患者。中医诊断标准参考《社区获得性肺炎中医诊疗指南》(2018修订版)[5]。

1.3 纳入标准

①年龄≥65岁;②符合CAP的诊断标准;③符合中医肺痈痰热壅肺或痰湿蕴肺证型;④能配合服用中药。

1.4 排除标准

①存在急性心肌梗死、严重心功能衰竭、脑出血、肝肾功能不全等严重疾病;②有肺结核、气胸、肺部肿瘤等其他肺部疾病;③需要长期服用免疫抑制剂;④同时参加其他药物临床试验;⑤患有精神类疾病者。

1.5 治疗方法

一般治疗:2组患者均注意休息,保持气道通畅,维持水、电解质平衡,缺氧者适当给予氧气吸入,保持呼吸道通畅等。

对照组:体温超过38.5℃,伴有脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血,胸部影像学检查显示胸腔积液等者,给予盐酸莫西沙星氯化钠注射液(天津红日药业股份有限公司,国药准字H20203057,250 mL∶0.4 g)静脉滴注,40～50滴/min,1次/d,其余者则给予盐酸莫西沙星片(南京圣和药业股份有限公司,国药准字H20193432,0.4 g/片)口服,1次/d。

治疗组:在对照组基础上给予中药清肺化痰方治疗,药物均由安阳市殷都区人民医院中药房提供,具体方药如下:炙麻黄12 g,杏仁15 g,生石膏60 g,黄芩15 g,桑白皮30 g,紫苏子30 g,葶苈子30 g,陈皮15 g,瓜蒌30 g,鱼腥草30 g,半夏15 g,桔梗10 g,甘草5 g,干姜10 g,附子10 g,丹参30 g。加减:高热者,生石膏可增至100～120 g,加芦根30 g、柴胡25 g;痰白清稀量大、舌苔厚腻或水滑者,干姜、附子用量增至20～30 g(先煎)。以上药物加水2000 mL煎取药液450 mL,150 mL/次,3次/d,饭前30 min温服。2组均治疗7 d为一疗程,治疗14 d后观察各项指标并评价疗效。

1.6 观察指标与疗效判定标准

比较2组患者发热、咳嗽、咯痰及肺部啰音以及胸部X线片阴影等的消失时间。于治疗前后采集患者空腹静脉血10 mL,采用全自动血液分析仪检测2组白细胞计数(white blood-cell count,WBC),免疫荧光法检测2组C反应蛋白(C reactive protein,CRP),放射免疫分析法检测2组降钙素原(procalcitonin,PCT),化学发光法检测2组白介素-6(interleukin-6,IL-6)等实验室指标。记录并比较2组治疗期间不良反应发生情况。

参照《中药新药临床研究指导原则》[6]制定临床疗效评定标准,①治愈:临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥95%;②显效:临床症状、体征明显好转,70%≤证候积分减少<95%;③有效:临床症状、体征有所好转,30%≤证候积分减少<70%;④无效:临床症状、体征无改善,甚或加重,证候积分未见减少。证候积分减少=[(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分]×100%,总有效率=[(治愈+显效+有效)例数/总例数]×100%。比较2组治疗总有效率。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 2组总有效率比较

治疗后,治疗组总有效率为92.86%,对照组为66.67%;组间比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗总有效率比较(n=42,例,%)

2.2 2组临床症状/体征及胸部X线片阴影消失时间比较

治疗后,治疗组发热、咳嗽、咯痰、肺部啰音及胸部X线片阴影消失时间均明显短于对照组(P均<0.01)。见表2。

表2 2组患者临床症状/体征及胸部X线片阴影消失时间比较

2.3 2组WBC、CRP、IL-6、PCT等指标比较

治疗后,2组患者WBC、CRP、IL-6、PCT等指标水平较治疗前降低(P均<0.01),且治疗组上述炎症指标均明显低于对照组(P均<0.01)。见表3。

表3 2组患者WBC、CRP、IL-6、PCT水平比较

2.4 2组不良反应发生情况比较

治疗期间,对照组出现3例胃肠道反应,2例中枢神经系统不良反应,1例过敏反应,不良反应总发生率为14.29%(6/42);治疗组出现2例胃肠道反应,2例中枢神经系统不良反应,1例过敏反应,不良反应总发生率为11.90%(5/42);不良反应总发生率组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。上述不良反应主要为喹诺酮类抗生素的常见不良反应,中药口服未见明显不良反应。

3 讨论

病原体感染、宿主呼吸道局部和全身免疫反应以及防御机制损害导致肺损伤和肺内细胞因子失衡,是老年CAP发病的重要机制。由于老年人免疫功能低下,加上潜在的心、肝、肾等重要器官的功能不全,或合并存在其他基础疾病,如糖尿病、营养不良、低蛋白血症等,使得老年CAP治疗较为困难,且容易出现药物不良反应及二重感染,导致病程迁延而转为慢性肺部感染。

中医学并无老年CAP的直接病名,但就其临床表现,可归属于“咳嗽”“肺痈”“痰饮”等范畴。其主要由于外邪侵袭、肺卫受邪,或正气虚弱,抗邪无力而发病。《黄帝内经·刺热论》中“热争则喘咳,痛走胸膺背,不得大息”的描述与本病表现相似。张仲景在《伤寒杂病论》中指出:“汗出而喘,无大热者,麻杏石甘汤主之,……肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之。……咳而胸满,振寒脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈,桔梗汤主之。”本病病位以肺为主,与脾肾关系密切,其发病多因年老体衰,阳气不足,复外感风热、风寒之邪,肺、脾、肾功能失常所致;有研究认为热盛、阴虚、亡阳是本病主要的病机特点[7]。河南省名中医李相中教授认为本病病机本虚标实,虚实夹杂,以阳虚为本,痰、热互结为标;治疗以补虚泻实、标本兼治为原则,宜采用清肺化痰、温肾健脾之法。清肺化痰能解毒,祛邪气,以防邪气壅肺,同时温肾健脾可除生痰之源,标本兼治,故可取得良好的治疗效果。医圣张仲景在《金匮要略》里指出“病痰饮者,当以温药和之”,因痰湿、痰饮、痰浊均属阴邪,易伤人阳气。清肺化痰方中附子大辛大热,温肾助阳,温补命门之火,命门火旺则阴气自散;干姜温中散寒,和附子相配,前者温后天以养先天,后者温先天以养后天,相须为用,相得益彰;甘草补元气、通经脉、利血气,三药合用为四逆汤,能回阳救逆,增强心肺脾肾功能,促进新陈代谢,改善血液循环,激发人体元气。麻黄辛温,具有发汗解表、宣肺平喘、利尿消肿之功;麻黄中含麻黄碱,具有抗疲劳、缓解支气管平滑肌痉挛作用。杏仁辛苦温,入手太阴肺经,辛能横行而散,苦能直行而降,主治咳逆上气。石膏味辛甘,性寒,归肺胃经,辛能行散,助肺宣发,辛寒入肺,能助肺肃降,清泄肺热,止咳平喘,此药内可清肺胃之火,外可解肌表之热,具有清热泻火、发表解肌、除烦止渴之功,为治疗实热证之要药。以上三药合为麻杏石甘汤,是治疗咳喘之名方,能清泻肺热,治疗未解之外邪。研究显示,麻杏石甘汤能改善呼吸道炎症,明显缩短呼吸道炎症引起的咳嗽、咯痰、喘息的消失时间[8]。黄芩、鱼腥草清热解毒,桑白皮、葶苈子、紫苏子清泻肺热、化痰降气平喘,陈皮、瓜蒌、半夏清肺化痰,桔梗配苏子一升一降,调节人体气机。而丹参具有改善微循环、抗炎抗菌等作用[9],根据中医“久病必瘀”的理念,对于病程较长的肺部疾患,适当加入活血化瘀类药物可以起到良好的佐助作用。

清肺化痰方临床应用多年,疗效满意,未发现明显毒副作用。实验研究显示,该方可降低肺炎模型小鼠血清中肿瘤坏死因子-α和内毒素的浓度[10]。且清肺化痰法对重症肺炎和慢性阻塞性肺疾病急性加重期等肺部严重感染性疾病具有良好的临床疗效[11]。本研究结果发现,清肺化痰方能显著改善老年CAP患者的发热、咳嗽、咯痰、肺部啰音及胸部X线片阴影等症状或体征,并降低炎症因子水平,提高临床疗效。

综上所述,对于老年社区获得性肺炎患者,清肺化痰方能有效改善患者肺部症状,并减轻炎症反应;其临床疗效显著且无明显不良反应,值得推广应用。