Rowell综合征一例

张 薇 温 杰 周向昭

1河北北方学院研究生院,河北张家口,075000;2河北北方学院附属第一医院皮肤科,河北张家口,075000

临床资料患者,女,51 岁。因全身红斑、丘疹伴瘙痒3个月,加重伴疼痛7天,于2022年9月6日于我院皮肤科就诊。患者3个月前全身反复红斑、丘疹,瘙痒明显,无疼痛,于我院就诊,考虑为“多形红斑”,给予“口服甲泼尼龙片16 mg每日1次”,好转后自行停药,随后皮疹再次发作,自行口服上述药物治疗,病情好转。1个月前患者因停药再次出现全身红斑,就诊于外院查:抗核抗体:1∶320,dsDNA(+),抗Ro-52抗体(+),抗SSA抗体、抗SSB抗体(+),诊断为“系统性红斑狼疮”,给予口服“醋酸泼尼松片35 mg每日1次,甲氨蝶呤片10 mg每周1次,硫酸羟氯喹片0.2 g每日2次。”口服15天病情好转,好转后醋酸泼尼松片减量至20 mg每日1次,余药物不变。7天前“久晒”后加重,红斑迅速泛发全身,伴口腔黏膜糜烂,部分破溃,疼痛明显,口服口服上述药物无明显效果。发病以来无发热,无关节疼痛,体重无明显下降。既往史、个人史、婚育史无异常,否认遗传病史,家族中无类似疾病患者。

体格检查:生命体征平稳,各系统检查均正常。皮肤科检查:面颊部紫红色蝶形斑片,口周可见黏着性鳞屑,口腔黏膜呈片状糜烂,双耳可见冻疮样红斑,全身水肿性鲜红斑、暗红斑,部分呈虹膜样或靶形红斑,融合成片,其间可见丘疹、脓疱(图1a～1d)。

1a:面部蝶形红斑,颈部可见脓疱;1b:耳部冻疮样皮损;1c、d: 躯干四肢水肿性红斑,可见靶形损害

实验室及辅助检查:血常规:白细胞18.98×109/L,中性粒细胞百分比89.9%,抗核抗体:1∶1000斑点型,自身抗体谱:抗SSA、SSB抗体(+),抗Ro-52抗体(+),免疫球蛋白E:265.00 IU/mL,血沉:39 mm/h,余尿常规、肝肾功能、电解质、降钙素原等未见明显异常。胸部平扫:右肺上叶尖段磨玻璃结节,左肺下叶后基底段微小钙化结节。腹部CT未见异常。颈部皮损直接免疫荧光(DIF)检查:IgG、IgM、IgA、C3均为阴性(图2a)。颈部皮损组织病理: 网篮状角化过度,表皮轻度增厚,表真皮界面不清,基底液化,真皮浅层血管扩张,周围散在淋巴细胞、中性粒细胞及少量噬黑素细胞(图2b)。

图2 Rowell综合征患者皮损直接免疫荧光及组织病理 2a:直接免疫荧光染色均阴性(DIF,×100);2b:颈部组皮损织病理:网篮状角化过度,表皮轻度增厚,表真皮界面不清,基底液化,真皮浅层血管扩张,周围散在淋巴细胞、中性粒细胞及少量噬黑素细胞(HE,×100)

诊断:Rowell综合征。

治疗:①系统应用糖皮质激素:甲泼尼龙琥珀酸钠60 mg每日1次(约1 mg/kg·d)静脉滴注;②氯化钙注射液0.9g每日1次、法莫替丁20 mg每日1次;③面部皮损外用复方黄柏液涂剂 每日2次,躯干、四肢皮损外用卤米松乳膏每日2次;④康复新液漱口每日3次;⑤治疗期间停止口服硫酸羟氯喹片、甲氨蝶呤片。治疗3天后病情进展,仍可见新发皮疹,随后加用静注人免疫球蛋白(静脉滴注15 g每日1次,共3天)。治疗10天后病情好转,甲泼尼龙琥珀酸钠减量至40 mg每日1次,观察7天病情稳定无反复,好转出院。出院时患者全身红斑基本消退,留有色素沉着,口腔黏膜糜烂愈合,无新发皮疹(图3a、3b)。患者出院后口服曲安西龙24 mg每日1次,雷贝拉唑钠肠溶胶囊20 mg每日1次,碳酸钙D3片1.5 g每日2次。随访一年后,病情稳定,化验血、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、电解质未见异常。减量至曲安西龙12 mg 每日1次。

讨论Rowell综合征(Rowell’s syndrome, RS)是一种罕见的自身免疫性疾病,其特征是红斑狼疮(LE)患者出现多形红斑(EM)样病变。1963年Rowell等[1]对这类红斑狼疮患者的临床表现和免疫学特征进行总结并命名。2000年Zeitouni等[2]综合相关报道重新定义了 RS 综合征诊断标准,包括主要症状:①红斑狼疮(系统性、亚急性或盘状红斑狼疮);②多形红斑样皮损(累及或不累及黏膜);③ANA阳性,斑点型。次要症状:①冻疮样皮损;②抗Ro抗体或抗La抗体阳性;③类风湿因子(RF)阳性。符合3条主要症状加1条次要症状可诊断RS。2012年Torchia等提出修订版Rowell综合征诊断标准,主要标准:①存在慢性皮肤红斑狼疮,②存在EM样病变(典型或非典型靶标);③斑点ANA、抗Ro/SSA和抗La/SSB抗体中至少有一个阳性;④病变性EM样病变的DIF阴性。次要标准:①无感染或药物诱发因素;②没有典型的EM位置(肢端和黏膜);③除盘状红斑、颊部红斑、ANA阳性、光敏性、口腔溃疡或冻疮外至少有1条其他系统性红斑狼疮诊断标准,同时满足4条主要标准及1条次要标准诊断为RS[3]。本例患者皮损表现及相关辅助检查均符合Zeitouni和Torchia定义的RS诊断标准。

RS目前病因及机制尚未明确,认为其是多形红斑与红斑狼疮之间具有联系。典型的多形性红斑一般侧重于临床形态表述,其由多种因素引发,包括感染(支原体肺炎和单纯疱疹病毒)、药物、恶性肿瘤和结缔组织疾病,它与任何特异性血清学抗体无关。LE的病因复杂,目前认为主要病因是遗传、性激素和环境,其发病机制是体内多种自身抗体形成,导致机体免疫系统发生紊乱[4]。目前报道的病例中,RS的病因有紫外线照射、药物(特比萘芬、诺氟沙星等)、感染等[5],有明显的性别倾向,男女比例约为1∶8[4]。由于RS有较明显的皮损特点及典型的血清学表现,所以其可能是特定免疫机制情况下的特殊皮损。

该患者皮损表现主要以多形红斑样皮损为主,但其颈部皮损出现脓疱,与多形红斑、红斑狼疮皮损表现具有差异,发病原因未明确,考虑免疫反应引起的无菌性脓疱可能性较大。目前对于RS的组织病理学改变目前尚缺乏统一性,靶形红斑处皮损组织病理检查,可表现多形红斑和(或)红斑狼疮样改变[6]。有学者通过对这三种疾病的DIF、组织病理以及CD123进行研究,认为RS的病理表现更倾向于红斑狼疮,但由于样本量较小,其准确性还有待商榷[7]。

RS目前无统一治疗标准,报道的案例中多为使用泼尼松、羟氯喹等药物治疗有效[8],个别案例中仅口服环孢素A治疗也有较明显效果[9]。近些年随着靶向治疗研究发展,研制出多种针对SLE不同靶点的生物制剂,由于RS与SLE可能为同一病谱疾病,因此利妥昔单抗、贝利尤单抗等通过靶向药物治疗RS同样取得疗效[10,11],可作为治疗RS的新方式。本患者为中年女性,给予甲泼尼龙琥珀酸钠60 mg每日1次效果欠佳,病情发展迅速,随后逐渐加量同时联合人免疫球蛋白治疗后好转,目前对于治疗病情严重的RS患者临床案例较少,本案例为其治疗带来了新思路。该患者目前随诊1年,病情恢复良好,仍定期复查中。