川东北地区川崎病患者并发冠状动脉病变的预测因素*

何永 莫国梁 康迁 皮光环 张家燕 邓斌

(1.川北医学院附属医院,四川 南充 637000;2.四川省妇幼保健院,四川 成都 610000)

川崎病(Kawasaki disease, KD)是一种常发生于5岁以下儿童并以全身血管炎为主要病变的急性自限性发热疾病,其病变主要累及中小动脉,尤其是冠状动脉,患者急性期可出现冠脉血栓、冠脉狭窄、心肌梗死、冠状动脉瘤破裂甚至猝死,严重威胁着儿童健康,目前川崎病已取代风湿热成为引起发达国家儿童后天性心脏病的首位病因[1]。冠状动脉病变(Coronary artery lesions,CAL)是该病对患者最大的危害,同时也是临床医生诊断川崎病的一项重要依据,研究显示引起川崎病冠脉病变的因素众多,但相关的危险因素并非独立存在,此外,川崎病在不同国家及地区具有不同的流行病特征,地区间患儿伴发的CAL的发生率不同,不同地区间川崎病CAL预测指标可能也存在差异。本研究主要针对川东北地区儿童,通过全面筛选及分析来了解川东北地区川崎病冠状动脉损的预测因素,以求对川东北地区川崎病的诊断及对冠状动脉损伤及时有效的防治有一定帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 川北医学院附属医院是川东北地区危重儿童救治中心,该院获得的川崎病患儿临床数据能够反映该地区该病患儿整体情况。因此收集川北医学院附属医院2015年1月-2018年12月收治的279例川崎病患儿临床资料行回顾性分析。本研究通过医院伦理委员会审核通过,且已经签署免知情同意书。纳入标准:①川崎病诊断明确,诊断参照日本川崎病研究协会2002年2月第5次修订标准[2]。②病例资料完整者。排除标准:①川崎病诊断不明确病例。②病例资料不完整者。冠状动脉病变的判断标准[3]:包括冠脉扩张、冠状动脉瘤(Coronary Artery Aneurysm,CAA)、冠脉狭窄及闭塞等。此外,心脏彩超提示冠脉壁增厚、毛糙、欠光滑也纳入冠状动脉病变范围。

1.2 方法 收集279例KD患儿住院期间临床资料,按照有无冠状动脉病变,分为冠状动脉病变组(79例,CAL组)和无冠状动脉病变组(200例,NCAL组),对比两组各项临床指标:①一般资料:年龄、性别、发病季节。②临床表现:发热、口唇改变(口唇皲裂,草莓舌,口腔黏膜充血)、球结膜充血(非化脓性)、多形性红斑、颈淋巴结肿大(非化脓性)、肢端变化(指、趾端膜状脱皮,手足硬肿及掌跖红斑)、肛周脱屑。③实验室检查指标(急性期):超敏C反应蛋白(hsCRP)、红细胞沉降率(ESR)、白细胞(WBC)、中性粒细胞比例、血红蛋白(HGB)、PLT、白蛋白(ALB)、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、降钙素原(PCT)及甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、载脂蛋白A1(apoA1)、载脂蛋白B1(apoB1)、血钠、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、纤维蛋白原降解产物(P-FDP)、凝血酶时间(TT)。④影像学检查:超声心动图、胸片。⑤其他:病程中发热总时间、IVIG耐药人数、不完全川崎病人数等。对上述资料进行整理归纳。

2 结果

2.1 纳入患儿一般资料比较 279例KD中男177例,女102例,男女比1.74:1(177:102);年龄分布4个月(7岁6个月,中位年龄32个月。冠状动脉病变79例(28.32%),无冠状动脉病变200例(71.68%)。两组患儿在性别、年龄、季节分布上差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患儿一般资料比较[n(×10-2)]Table 1 Comparison of general data of the two groups of children

2.2两组患儿临床表现比较 CAL组持续发热时间较NCAL组更长,CAL组中发热>10 d的患儿比例较NCAL组更高(均P<0.05);IVIG耐药发生率、不完全川崎病出现率、川崎病各项典型表现的出现率在两组间差异均无统计学意义(P>0.05);两组患儿在病程中出现KD典型临床症状的数量上差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、表3。

表2 两组患儿临床表现比较Table 2 Comparison of clinical manifestations between the two groups

表3 两组患儿KD典型症状数量比较Table 3 Comparison of the number of typical KD manifestations between the two groups of children

2.3 两组患儿影像学检查比较 CAL组心包积液发生率较NCAL组更高(P<0.05),两组患儿胸片提示肺部炎变发生率差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

2.4 两组患儿实验室指标比较 CAL组PLT计数、FIB浓度显著高于NCAL组(P<0.05),见表5。

表5 两组实验室指标比较Table 5 Comparison of laboratory indexes between the two groups of children

2.5 冠脉损伤独立危险因素分析 对发热时间>10 d、FIB浓度、PLT计数、心包积液、病程中持续发热时间等单因素分析差异显著的变量进行多因素Logistic回归分析,结果显示FIB浓度增加、PLT计数增加、心包积液是KD伴发CAL的独立危险因素,见表6。

表6 KD伴发CAL危险因素的Logistic回归分析Table 6 Logistic regression analysis of risk factors for KD with CAL

2.6 ROC曲线计算各指标AUC值和截断值 通过ROC曲线计算FIB和PLT的AUC值和截断值,FIB和PLT的AUC值分别为0.597、0.690,FIB和PLT的截断值分别为4.54 g/L(灵敏度80.0%,特异度63.6%)、459×109/L(灵敏度44.2%,特异度86.5%),提示FIB≥4.54 g/L、PLT≥459×109/L可作为川崎病伴发CAL的独立预测因素。见图1、图2。

图1 FIB浓度预测川崎病伴发CAL的ROC曲线Figure 1 The ROC curve of the fibrinogen to predict coronary artery lesions

图2 PLT计数预测川崎病伴发CAL的ROC曲线Figure 2 The ROC curve of the PLT count to predict coronary artery lesions

3 讨论

川崎病作为一种主要累及中小型血管的自限性免疫性疾病,常常伴发冠状动脉病变,引起冠状动脉扩张或动脉瘤形成,严重者还可导致心肌梗死,甚至猝死,威胁着患儿的生命健康,因此,川崎病早期的诊断及治疗很关键,而了解KD伴发CAL预测因素对于川崎病诊断和及时治疗具有很大帮助。目前针对川崎病伴发CAL的危险因素研究较多,总结众多研究结果主要有以下因素:CRP/Alb比值[4]、低钠[5]、年龄<1岁[6]、脂质谱失调[7]、男性[8-10]、持续发热时间长[6,11]、中性粒细胞/淋巴细胞比值大于3.5(NLR>3.5)[12],ESR增加[8]、CRP水平增加[12]、IVIG耐药[13]、不完全川崎病[14]等。但是川崎病在不同国家及地区具有不同的流行病特征,不同地区间其伴发的CAL的发生率不同,因此用于预测川崎病伴发CAL的指标可能也存在差异。

本次研究中发现急性期血小板计数增加是CAL的一项独立危险因素,这与Zhou[15]的研究结果一致,进一步构建ROC曲线显示,当PLT>459×109/L时,其预测CAL的灵敏度为44.2%,特异度86.5%。血小板增多常见于各种急慢性炎症,作为一种炎症反应产物,PLT被视为血管炎症的主要参与者[16],血小板增多在KD患者急性及亚急性期很常见[17],且这一现象会持续很长一段时间。先前已有研究表明血小板活化程度也与CAL的发生率有关。还有研究显示血小板计数会影响CAL持续时间[18]。PLT与血液中的免疫复合物相互作用而导致KD后的血管炎症,可能是最终影响CAL发病的原因[19-20]。本研究还发现急性期KD患儿血液纤维蛋白原浓度(FIB)在冠脉病变组和无冠脉病变组存在显著差异,Logstic回归进一步显示FIB浓度是川崎病伴发冠脉病变的独立危险因素,当FIB>4.54 g/L时,其预测冠脉病变的灵敏度为80.0%,特异度为63.6%。FIB是在肝脏中合成的一种血浆蛋白凝血因子,与炎症反应和凝血功能密切相关[21]。有研究显示血浆纤维蛋白原浓度升高与冠心病的发病、严重程度、预后都呈正相关,纤维蛋白原可作为冠心病的独立预测因子[22-23]。川崎病发病机制相关研究[24]表明川崎病的发病可能与系统性血管炎导致凝血-纤溶系统异常激活,血小板活化、聚集,使体内处于高凝状态有关。血小板、纤维蛋白原(FIB)都是凝血过程中的重要参与者,FIB是除红细胞以外决定血液粘度的另一重要物质。KD患儿血液内FIB、血小板增加导致血液高凝状态,高凝状态下易继发冠脉血栓,在冠脉血管炎基础上进一步加重冠脉损伤。

Schexnayder等[25]通过对17422例KD患者的多中心队列研究显示心包积液的发生率为3%,本研究数据显示心包积液的发生率明显高于3%,同时此次研究发现心包积液也是KD伴发CAL的危险因素,KD患儿心包积液可能是川崎病除血管以外的全身性免疫性炎症表现之一,KD是一种全身性免疫系统疾病,除血管以外,病变还可累及包括心包在内的全身多器官及组织,心包受累程度较轻者心脏彩超下积液不明显,但在冠脉受损、心肌缺血的条件下可加重心包受累程度,积液量增加而被超声发现。因此超声下发现心包积液不但可以作为KD辅助诊断的指标,在一定程度上也可以作为预估冠脉损伤的潜在指标。

4 结论

PLT计数、FIB浓度、心包积液是川东北地区KD患者并发CAL较好的预测因素。因此,对于川东北地区川崎病患儿急性期PLT计数增高、FIB浓度增加并伴有心包积液的患儿,应及早给予治疗,避免发生CAL而给患儿健康带来严重伤害。