目标策略的个体化干预在肾移植术后患者应对方式和预防并发症中的效果评价

杨智慧,索敬钧,周船船

河南省郑州市第七人民医院肾移植肾脏病诊疗中心,河南郑州 450000

肾移植是治疗终末期肾病的有效方式,可避免患者承受长期透析的痛苦,改善生活质量,但其作为四级手术,风险高、难度大,术后患者需应对排斥反应、较长的服药周期、较高的治疗费用及生活工作的转变等诸多问题,患者长期处于应激状态,继发感染风险较高[1-2]。一项关于315例肾移植术后患者的回顾性调查发现,术后感染率达45.71%,这与患者身体抵抗力降低、健康意识不足、用药安全、生活习惯等多种因素有关,术后感染会增加病危风险[3-4]。因此,肾移植术后患者的护理一直是临床研究的重点。目标策略的个体化干预是针对特定疾病护理特点制订的合理、科学、系统的干预目标和实施策略,其尊重患者个体化差异,通过动态调整模式满足患者不同需求,为其提供优质护理服务[5]。本研究旨在分析目标策略的个体化干预在肾移植术后患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2021年1月至2022年9月本院肾移植术后患者80例为研究对象。纳入标准:术前经临床诊断,确诊为慢性肾衰竭尿毒症,符合相关诊断标准[6];均首次接受肾移植治疗,且术后肾功能良好,生化指标正常;年龄≥18岁。排除标准:存在精神类疾病;合并恶性肿瘤;存在药物依赖;出现严重排斥反应;研究期间死亡;基础疾病未得到控制;存在认知或肢体功能障碍;存在代谢、凝血功能障碍;合并其他器官严重障碍。按照随机数字表法将80例患者分为观察组和对照组,每组40例。观察组中男23例,女17例;年龄29～68岁,平均(50.03±7.11)岁;合并症:糖尿病10例,高血压18例,冠心病12例;文化程度:中学及以下26例,大专及以上14例。对照组中男24例,女16例;年龄28～67岁,平均(48.24±6.97)岁;合并症:糖尿病11例,高血压16例,冠心病10例;文化程度:中学及以下23例,大专及以上17例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。患者及家属对本研究方案知情,且签署知情同意书,本研究已通过本院医学伦理委员会审批(伦理审批号:202101257)。

1.2方法 两组均在硬膜外麻醉下顺利完成同种异体肾移植术,术后护理3个月。

1.2.1对照组护理 给予对照组患者常规护理。术后密切监护患者心率、呼吸、血压、尿量、体温等生命体征,观察排异反应、感染等并发症前驱症状;规范引流管护理,遵医嘱指导患者合理用药,病房每日紫外线照射2次,做好消毒、清洁工作;面对面向患者讲解肾移植术相关知识;指导患者合理饮食、适当运动;出院前建立移植门诊随诊手册,确立终生随访策略,每月电话随访1次。

1.2.2观察组护理 在对照组患者护理方案基础上,给予观察组患者目标策略的个体化干预。由经验丰富(工作5年及以上)的护士长、主治医生、护理人员组建肾移植术后医护小组,均接受院内专家统一培训并通过考核。(1)确定目标策略,拟定个体化护理方案。①头脑风暴:小组开展集体讨论会,根据临床经验,提出肾移植术后患者治疗及护理中存在的问题,包括患者及家属疾病认知水平不足,患者依从性较差,术后可能出现排异反应、感染等并发症,出院后患者自护能力不足,患者情绪状态不佳等。②策略方向:小组成员针对以上问题,并结合院内人员分配及基础设施等实际情况,建立思维导图,确定干预目标优先级,明确实施路径。见图1。(2)落实目标策略的个体化干预方案。①个体化健康宣教:A细化知识讲解。于患者就诊时,通过面对面访谈初步评估患者疾病知识水平,结合患者疾病认知,借助知识手册、视频、真实案例图片等形式对患者存在误区、认知不足、疑惑较多的内容进行宣教,并引导患者将自身生活方式与健康生活方式比较以自查生活习惯,主动树立改正不良习惯的信心。B延续性线上宣教。每周开展线上直播,由主治医生进行肾移植自护技能知识讲解,嘱患者积极参与直播,可匿名提问,由医生现场解答患者的个体化问题。C趣味知识问答。定期(每月2次)开展趣味知识竞答活动,医护小组提前确定活动主题,如生活注意事项、常见并发症、自护方式、合适的运动方式等,由护理人员在微信群中发起话题讨论,鼓励患者积极表达观点,建议其以“老人”身份给予新入群患者建议和鼓励。D家属协助指导。与家属面对面单独交流,了解不同患者家庭现况,评估最可能为患者提供支持的家庭成员,可能是子女、父母、伴侣等,提醒家属明确自身在患者病情恢复过程中承担着督促、鼓励和照护的责任,鼓励家属主动学习肾移植护理相关知识,学会识别不良事件前兆,鼓励并提醒患者遵医嘱健康生活。②个体化病情监护:A住院期间,以护理人员为主导,开展精细化、针对性护理指导,每日对患者饮食、运动、心情、排尿、排便等进行详细记录,警惕并发症发生。B出院时,结合患者病情,制订院外护理事宜告知单,从饮食、运动、睡眠、情绪等方面给予指导建议,提醒患者严格遵医嘱服用抗菌药物、免疫抑制剂等药物,日常保持规范化自我卫生习惯,尽可能远离公共场所,避免剧烈运动,保持充足睡眠,饮食清淡,多食多餐。C协助患者书写病情日记,每日回顾并记录自己的身体反应,自省是否存在禁忌的危险行为,通过自我暗示强化健康生活信念、调节自我情绪。③个体化情感支持:A医护人员通过观察患者表情、动作、语言等及时察觉患者情绪变化,积极与患者沟通,表达对其焦虑、恐惧、抑郁等情绪的理解,通过讲解成功案例为患者提供专业医疗支持,结合患者居家情况指导患者寻找适合的排解情绪的方式,如听音乐、看电影、冥想、自我暗示等。B指导与患者最亲近的家属与患者共同活动,如饭后散步、聊天、下棋、运动等,增加陪护时间,为患者提供家庭温暖,通过语言鼓励其积极应对问题。C每周1次病友交流会,邀请恢复良好、性格开朗的患者“现身说法”,向患者传授治疗感受和自护经验,鼓励患者寻找与自己志趣相投的病友,建立线下、线上联系,可相互倾诉治疗感受,彼此给予鼓励。(3)个体化动态模式调整。①客观评估:每月1次电话随访,了解患者生活状态及病情恢复进程,并与患者家属单独沟通,从第三方视角获得患者用药、运动及情绪管理等日常生活真实状态,对患者依从性及身体状态进行整体评估。②采取有针对性的科学决策:对于身体恢复较好、依从性较高患者,按部就班实施随访计划;对于存在异常情况(不良生活习惯、异常情绪波动、健康意识降低等)的患者,需与患者面对面沟通,通过反面案例展示向患者讲解日常自我防护的重要性。

图1目标策略的个体化干预路径思维导图

1.3观察指标 (1)比较两组并发症发生率。统计干预期间出现感染、排斥反应等情况。(2)比较两组干预前后患者应对方式。以简易应对方式问卷(SCSQ)[7]评估患者应对方式,量表涉及消极应对(1～12条目)、积极应对(13～20条目)两个维度,共20个条目,不采取、偶尔采取、有时采取、经常分别记为0、1、2、3分,积极应对满分24分,评分越高表示患者倾向于选择积极应对方式;消极应对满分36分,评分越高表示患者倾向于选择消极应对方式。(3)比较两组干预前后心理状态。以焦虑自评量表(SAS)[8]、抑郁自评量表(SDS)[9]评估患者心理状态,满分均为100分。SAS包括20个条目,均采用4级评分法,粗分转化为百分制评分,评分越高表示患者焦虑情绪越严重。SDS包括10个正向评分条目和10个反向评分条目,共20个条目,粗分转化为百分制评分,评分越高表示患者抑郁情绪越严重。(4)比较干预前后自护能力。以自我护理能力测定表(ESCA)[10]评估自护能力,量表涉及自我概念、自我责任感、健康知识水平、自我护理技能4个维度,共43个项目,采用4级评分法,满分172分,评分越高表示患者自我护理能力越强。(5)比较两组干预前后生活质量。采用肾移植患者生活质量评定量表(QOL-RT)[11]评估患者生活质量,量表涉及生理功能、社会功能、心理功能、疾病治疗、总体生活质量5个维度,共34个条目,采用4级评分法,总分136分,得分越高表示生活质量越好。

2 结 果

2.1两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率为5.00%,明显低于对照组的22.50%,差异有统计学意义(χ2=5.165,P=0.023)。见表1。

表1 两组并发症发生率比较[n(%)]

2.2两组SCSQ评分比较 干预前,两组消极应对、积极应对评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后,观察组消极应对评分低于对照组,积极应对评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组SCSQ评分比较分)

2.3两组SAS、SDS评分比较 干预前,两组SAS、SDS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后,观察组SAS、SDS评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组SAS、SDS评分比较分)

2.4两组ESCA、QOL-RT评分比较 干预前,两组ESCA、QOL-RT评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后,观察组QOL-RT、ESCA评分高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组ESCA、QOL-RT评分比较分)

3 讨 论

肾移植术后患者的病情管理是临床护理的重点干预项目,而帮助患者回归正常生活状态是护理干预的最终目标[12]。因此,加强患者对自我病情及生活的管理是保证生命期限及生活质量的基础。

本研究结果显示,观察组干预后ESCA评分高于对照组,并发症发生率低于对照组,提示目标策略的个体化干预对患者预后恢复具有积极作用。肾移植术后患者面临感染风险仍较高,尤其是在出院后患者受外界不良影响的可能性增加[13-14]。因此,本研究将出院后患者并发症风险管理作为重点改善目标。而并发症风险管理属于疾病管理,与患者自护能力相关,患者自护能力水平决定规范用药、健康饮食、规律生活等的落实情况。既往研究证实,有效的健康教育可提高患者自护能力,但患者的健康意识随时间延长呈下降趋势,不利于患者自护能力的提高[15-17]。本研究通过延续性线上宣教、趣味知识问答、家属协助指导、细化知识讲解方式等形式开展多样化健康宣教,通过多样化宣教方式增加患者信息接收的主动性,激发患者自发参与学习的动力,有助于提高其客观知识水平[18]。尤其是延续性线上宣教借助互联网平台开发符合实际情况的宣教模式,可满足患者期望获得长期指导的需求,能作为一种提醒和督促形式帮助患者将自我护理的重视程度维持在较高水平,从而积极完成自我调整,提高管理疾病的能力,这是对患者内在思维决策的干预。同时本研究给予多模式病情监护,分别于院内院外开展不同形式的病情监护,院内以护理人员为主导,给予精细化病情管理,院外通过向患者发放院外护理事宜告知单、协助其书写病情日记的方式从行动上给予患者支持,帮助患者在明确自我护理重要性的同时,还能得到切实的行为指导,可有效提升自我护理的效果,有助于防控感染等并发症。南方等[19]研究证实,患者术后自我护理能力与其生活质量呈显著正相关(P<0.05)。自护能力的提高可帮助患者长期保持高标准的用药习惯和健康生活方式,有助于身体状态的好转,从而改善生活质量。同时,生活质量的评估是一项多维的主观综合评价指标,也与患者情绪状态密切相关[20]。本研究联合医护人员、患者家属及同伴开展多途径情感支持,可及时察觉患者情绪变化,从不同角度出发给予合理的情绪疏导,帮助患者积极面对生活,调节情绪状态,也能进一步提高患者生活质量。因此,本研究结果显示,目标策略的个体化干预后患者不良情绪减少,生活质量更高,且在遇见问题时患者更倾向于选择积极应对方式。

综上所述,目标策略的个体化干预可调节患者心理状态,改善患者面对问题的态度,还能提高自护能力,减少并发症发生,改善生活质量。