思维导图指导的LEARNS模式在动静脉内瘘患者中的应用

李玉娟,张 睿,王 玮

(郑州大学第一附属医院 河南郑州450052)

动静脉内瘘是当前临床较实用的维持性血透通路,具有低创伤、低并发症风险的优势,同时也是慢性肾功能损害、尿毒症患者所选用的永久性血管通路[1]。临床对患者动静脉内瘘的护理将影响其生存质量,严重的内瘘并发症会延缓患者血液透析进度。然而以往护理人员多处于被动执行医嘱或在医生完成诊治后行病情监测、指导用药等,单一、呆板的工作模式很难取得良好的护理效果,在传统护理工作中,难以对动静脉内瘘并发症做到及时有效反馈。思维导图是一种新型护理指导干预方式,主要依赖于放射性发散思维、关键词颜色组件等,将工作中各环节问题具体化,以图像形式将想法、观点及概念关联起来,构建记忆链接,方便疾病诊治、护理知识有效提取和储存转化,提高患者对相关知识的学习效率[2]。而LEARNS模式是在2012年提出的新型健康教育模式,强调以患者为护理核心,将各环节护理健康知识与患者需求紧密结合,护患共同参与到护理工作过程中的双向学习模式[3]。基于此,本研究对170例动静脉内瘘患者实施思维导图指导的LEARNS模式,探讨其应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年6月1日～2022年6月30日于我院就诊的170例动静脉内瘘患者作为研究对象。纳入标准:①肾小球滤过率>10 ml/min,病情稳定;②年龄>18岁;③神志清晰,无交流障碍,可独立操作微信等手机软件;④进行维持性血液透析治疗>3个月;⑤自体动静脉内瘘术后以内瘘作为血管通路。排除标准:①心、肺等重要器官功能严重受损;②既往有血栓栓塞病史;③自身免疫功能衰退;④维持性透析时间<3个月;⑤机械受压引起的自体动静脉内瘘术失功;⑥精神疾病,无法完成研究。随机分为对照组和观察组各85例。对照组男35例、女50例,年龄35～65(47.71±8.31)岁;体质量指数20～27(23.82±1.67);血液透析治疗持续时间12～130(70.35±5.32)个月;病程(6.26±1.69)年;原发病:肾小球肾炎29例,糖尿病肾病21例,高血压肾病18例,其他17例。观察组男55例、女30例,年龄36～70(46.32±7.78)岁;体质量指数19～27(23.71±1.76);血液透析治疗持续时间10～122(68.79±6.43)个月;病程(5.91±1.02)年;原发病:肾小球肾炎32例,糖尿病肾病23例,高血压肾病20例,其他10例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》[4]相关伦理学要求,由医院医学伦理委员会审批通过,患者及家属已签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理和健康教育。患者入院后监测其生命体征,评估动静脉内瘘及并发症发生风险,遵医嘱用药,告知患者围术期相关注意事项。在患者透析结束后监测其局部渗血情况,做好感染防治护理,对内瘘血管做好无菌处理。护理人员在患者每次透析前后仔细检查内瘘功能,确保其处于功能状态。

1.2.2 观察组 在对照组基础上实施思维导图指导的LEARNS模式。①采用图片软件根据动静脉内瘘的自我护理要点、血透析相关知识、透析前后的护理措施制作思维导图,组建干预小组,组员包括护士长和科室内护理人员。对思维导图内透析和动静脉内瘘的护理要点进行系统性培训,并在考核合格后,应用于临床护理工作中。②思维导图的应用:住院期间加强健康教育,为患者发放思维导图,并结合血液透析相关知识进行讲解。责任护士每日巡视病房并组织病友交流,了解患者对自身动静脉内瘘护理的需求,构建针对性干预方案,督促患者住院期间养成良好的作息。每周开展1次健康教育活动,疏导患者不良情绪,提高其疾病应对能力,提倡家属参与交流活动,以为患者提供良好的情感支持。③LEARNS教育:a.在实施前,护理小组成员进行3次系统性的LEARNS模式培训。b.组织LEARNS计划,护理小组及科室主任共同参与文献检索,构建LEARNS教育的计划和流程,经医院审核批准后,由科室责任制护士实施,护士长及科室主任监督执行。c.实施过程当中,组织患者及家属参与学习交流,倾听患者病情实际需求,且根据患者的性格、病情等建立档案。督促患者留意动静脉内瘘穿刺部位的局部卫生情况,及时处理伤口严重肿胀、渗血等情况。指导患者学习轻微肿胀的温敷、湿敷、按摩等消肿方法,指导患者使用健侧手对吻合血管部位的触摸手法,以鉴别动静脉内瘘血管震颤状态。患者出院后积极组织随访,以多种形式跟进其健康状况,以提高患者学习内瘘术前、术后的自我护理能力。在血液透析期间对患者的健康状态及内瘘功能进行仔细评估,严格按照无菌原则,降低感染风险,且在透析过程中,严密监测患者血流情况,预防内瘘阻塞的风险。d.出院后的随访跟踪指导,构建微信群,积极组织病友联谊活动等。

1.3 观察指标 ①自我效能感和自护能力:干预前和干预1个月后,采用一般自我效能感量表(GSES)[5]比较两组自护效能感,量表共包含10个维度,每个维度均采用1～4分4级计分制,患者自我效能感与评分呈正相关。干预前和干预1个月后,采用自我护理能力测定量表(ESCA)[6]比较两组自我护理能力,量表总分为0～172分,评分与自护能力呈正相关。GSES和ESCA的Cronbach＇s α分别为0.853、0.854,信效度良好。②抗血小板治疗依从性:根据患者服药情况,评估患者对抗血小板治疗的依从性。根据遵医嘱服药次数分为完全依从、部分依从(<5次)和完全不依从(>5次),总依从率=完全依从率+部分依从率。③并发症发生率:包括血肿、血栓、血管瘤、感染。④护理满意度:采用自制的护理满意度量表评估患者护理满意度,量表共包括4个维度、35项条目,总分为100分,≥90分为非常满意,75～89分为满意,60～74分为基本满意,<60分为不满意。该问卷的Cronbach＇s α为0.954,重测信度为0.902,折半信度为0.963,具有良好的信效度。

2 结果

2.1 两组不同时间GSES、ESCA评分比较 见表1。

表1 两组不同时间GSES、ESCA评分比较(分,

2.2 两组抗血小板治疗依从性比较 见表2。

表2 两组抗血小板治疗依从性比较[例(%)]

2.3 两组并发症发生率比较 见表3。

表3 两组并发症发生率比较[例(%)]

2.4 两组护理满意度情况比较 见表4。

表4 两组护理满意度情况比较[例(%)]

3 讨论

肾脏为排出人体代谢废物的重要器官,如不能有效排出体外,则只能依赖于血液透析的方式,而自体动静脉瘘是临床血液透析的首选方式,也被认为是血液透析患者的生命线[7]。以往常规护理工作更多地侧重于遵医嘱实施干预,重视对治疗的观察,而忽略了患者的自护能力。LEARNS模式主要由聆听、建立、应用、提高反馈、强化等构成,该模式侧重于将动静脉内瘘护理相关知识,与患者自身需求结合,以患者为中心,在教授患者相关知识的过程中进行学习成果的转化,有效解决了传统护理教育缺乏统一、规范化实施步骤的不足[8-9]。以护理人员的指导为基础,鼓励患者及家属共同参与到LEARNS教育的过程中,一方面提高了患者的主动性,同时也寓教于学,增加护患之间合作、交流。思维导图作为一种放射性的学习和传播路径,能在短时间内提高患者对护理知识的学习效率。

本研究结果显示,干预1个月后,观察组GSES、ESCA评分均高于对照组(P<0.01),表明思维导图结合LEARNS教育模式能提高患者对动静脉内瘘相关知识的学习能力。分析原因:常规护理干预拘泥于单向信息传导,患者处于被动接受信息的状态、缺乏主动性,且传统的护理以疾病为核心,在护理工作中对患者内心状态和真实需求了解不足[10],导致患者自护能力较差;而思维导图以动静脉内瘘为核心,制订生动的、分层次的知识图谱,将繁杂的护理知识要点和思维过程进行罗列展示,有利于患者知识学习。而LEARNS教育模式是以患者为中心,针对患者不同疾病状态、心理需求进行针对性干预,且鼓励患者及家属共同参与LEARNS模式方案的制订,突出了以患者为主导的地位,帮助患者面对自身需求和疾病;且在教育过程当中,护理人员积极指导患者学习内瘘部位的感染、肿胀情况观察,结合疾病及血液透析情况,予以科学性、规范性的护理教育[11]。本研究中,观察组抗血小板治疗依从性高于对照组(P<0.01);观察组血肿、血栓、血管瘤、感染等并发症总发生率低于对照组(P<0.01);观察组护理总满意度高于对照组(P<0.01)。说明了思维导图指导的LEARNS模式能提升患者自护能力,达到护患双赢的效果。

综上所述,将思维导图指导的LEARNS模式应用于动静脉内瘘患者中,不仅能提高患者的自护能力,改善依从性,还能取得较好的护理满意度。而本研究还存在不足,如样本量不够大,在后续研究中可进一步将该模式应用于其他疾病患者护理中。