专病照护理念品管圈管理对甲状腺日间手术患者的影响

孙雪莹,张 芳,虞正红

(复旦大学附属中山医院 上海市200032)

日间手术是指在24 h内入院、出院完成对患者有计划进行的手术或操作[1]。日间手术是新型医疗模式,在我国起步较晚,目前仅在少数三甲医院开展。甲状腺外科手术是较常见的日间手术类型,在中国日间手术合作联盟推荐的56个适宜手术中包含4种甲状腺术式。传统治疗甲状腺结节、甲状腺癌的外科手术患者住院时间为4～9 d,而甲状腺日间手术可缩短住院时间,减轻患者医疗负担的同时可以减少院内感染等[2]。但由于患者住院时间短,该模式对医疗效率要求较高,未能合理安排医疗流程,围术期护理不全面可能延长患者住院时间,使其无法充分享受日间手术模式的益处。品管圈是指由同一工作性质的人员自发组成团体,以持续质量改进、查漏补缺的运作方式来降低工作过程中的错误、提高工作效率的管理模式。基于此,本研究在甲状腺日间手术患者中应用专病照护理念品管圈管理,分析对患者围术期恐惧、术后快速恢复和并发症的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年9月1日～12月31日我院收治的200例拟行甲状腺日间手术患者为研究对象。纳入标准:①年龄>18岁;②拟行甲状腺日间手术,手术范围不超过腺叶切除术,符合甲状腺日间手术要求[3];③美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级;④有智能通信设备;⑤签署知情同意书。排除标准:①合并心肺功能障碍、严重高血压、糖尿病、肾功能衰竭、癫痫、阻塞性睡眠呼吸暂停、病理性肥胖等甲状腺日间手术禁忌证;②妊娠期妇女;③自理能力差或无法自理。将2021年9月1日～10月31日100例患者纳入对照组,男27例、女73例,年龄21～78(43.22±12.80)岁;受教育程度:初中及以下24例,中专及高中16例,大专及以上60例。将2021年11月1日～12月31日100例患者纳入实验组,男38例、女62例,年龄22～69(42.31±13.16)岁;受教育程度:初中及以下18例,中专及高中19例,大专及以上63例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理。门诊诊断后,预约手术时进行甲状腺手术相关知识健康教育,协助其完善术前各项检查,入院当天进行术前指导,术后观察并发症发生情况,对满足出院要求的患者进行疾病日常管理指导,出院第3、7天及1个月时进行电话随访,了解恢复情况。

1.2.2 实验组 实施专病照护理念品管圈管理。

1.2.2.1 成立品管圈小组,确立主题 选取5名护士、1名护士长成立品管圈小组,其中护士长为组长。通过头脑风暴,将品管圈命名为“彩虹圈”。确立照护主题:提高甲状腺日间手术围术期护理质量,消除围术期恐惧,减少术后并发症,缩短住院时间。衡量指标包括围术期恐惧、护理质量、出院准备度、出院指导质量、住院时间、并发症发生情况;以品管圈小组为单位进行甲状腺癌、甲状腺结节等专病照护相关知识培训。

1.2.2.2 现况调查,设定目标 分析对照组患者的临床资料,开展头脑风暴分析影响患者围术期恐惧、出院准备度等指标的因素,护理周期为预约手术时至出院1个月,以改善衡量指标为目标。

1.2.2.3 分析原因,制订对策 通过头脑风暴分析原因:患者疾病认知水平低,对疾病及甲状腺日间手术存在认知误区,负性情绪明显;护理仅局限于院内,院外与患者联系较少,影响术前准备依从性;对术中损伤、术后并发症观察、生化指标的监控不足,延长住院时间。根据上述原因制订对策:①优化健康教育。预约手术时加强健康教育,丰富健康教育形式,根据患者疾病及受教育程度进行专病健康教育,耐心回答患者问题,纠正对疾病及甲状腺日间手术的错误认知;术前1 d持续加强健康教育,针对负性情绪进行疏导,通过答疑解惑、指导放松等形式减轻患者心理负担,减轻围术期恐惧情绪;入院当天护士热情接待患者,积极介绍病区环境,引导其完成入院流程,做好术前准备,给予术前体位指导,同时加强呼吸训练,以降低心理应激;出院前为患者发放健康教育手册,告知患者注意事项,包括进软食、观察声音变化、定期复查等内容。②强化术前健康教育。预约手术时收集患者一般资料,建立档案,记录患者通讯方式,术前准备阶段通过电话、短信的方式提醒患者完善各项检查;建立微信群,护士录制甲状腺手术体位演示微视频,发布于微信群内供患者学习,术前1 d护士电话提醒患者进行体位训练,手术当天术前再次强化训练;推送公众号文章,说明术前注意事项,包括术前6 h禁食、4 h禁饮等内容,术前晚对患者进行短信提醒。③加强院外联系。患者出院后在微信群内发布术后管理指导电子版,每天9:00定时发送“术后疾病管理小贴士”,内容涉及切口观察、饮食管理等;每周五18:00～20:00为答疑时间,护士耐心回答患者日常护理问题;利用线上平台进行术后病情变化及随访项目的上报和处理,电话随访时间同对照组。④加强围术期并发症管理。术前了解患者病史的同时,重点标注并发症危险因素,包括女性、吸烟、晕动病病史等,术前加强体位训练,优化围术期麻醉方案,术后增加巡视频次,以尽早采取应对措施;术前遵医嘱进行术中喉返神经监测健康教育,降低术中神经损伤发生率;术毕详细记录患者生命体征、切口出血情况,遵医嘱予吸氧、心电监护等操作,术后每1 h记录1次切口情况,观察颈部是否肿胀、出血,渗血患者及时通知医生给予更换,观察患者是否发生呼吸困难、声音沙哑等并发症,术后遵医嘱监测患者甲状旁腺激素、血钙等指标水平,及时发现低血钙症并通知医生进行神经信号评估,对症处理。

1.2.2.4 质量控制 每周五组长进行随机工作抽查,评估工作落实情况,随机调查患者意见,收集整合意见,每周一上午召开会议进行护理方案优化调整,落实改进措施。

1.3 观察指标 ①围术期恐惧:预约手术时、术前1 d、出院前,采用恐惧视觉模拟评分法(FAVS)评估患者围术期恐惧情绪,准备一把10 cm评分尺,两端表示恐惧程度0级和10级,每增加1 cm对应增加1个恐惧等级,恐惧等级0～10级对应0～10分,得分与围术期恐惧情绪严重程度呈正相关[4]。②出院准备度:采用出院准备度量表(RHDS)评估患者的出院准备度,该量表共23个项目,其中项目1不计分,其他22个项目涉及自身状况、疾病知识、出院后应对能力、可获得的社会支持4个维度,每项均有11个选项,得分范围0～10分,总分0～220分,得分与出院准备度呈正相关[5]。③出院指导质量:采用出院健康指导质量量表(QDTS)评估患者的出院指导质量,该量表涉及出院前需要内容、出院前实际获得内容、出院指导技巧3个维度,共24个项目,每项均有11个选项,得分范围0～10分,总分为出院前实际获得内容、出院指导技巧2个维度得分之和,总分0～180分,得分与出院指导质量呈正相关[6]。④比较两组并发症发生率,包括恶心呕吐、切口渗血、切口感染、暂时性低钙血症、暂时性喉返神经损伤等。⑤比较两组住院时间。

2 结果

2.1 两组不同时间FAVS评分比较 见表1。

表1 两组不同时间FAVS评分比较(分,

2.2 两组出院前RHDS评分比较 见表2。

表2 两组出院前RHDS评分比较(分,

2.3 两组出院前QDTS评分比较 见表3。

表3 两组出院前QDTS评分比较(分,

2.4 两组并发症发生率比较 见表4。

表4 两组并发症发生率比较(例)

2.5 两组住院时间比较 实验组患者住院时间14～26(20.54±3.16)h,对照组患者住院时间16～48(23.35±2.35)h,两组比较差异有统计学意义(t=7.136,P<0.001)。

3 讨论

随着甲状腺癌发病率逐年上升,接受甲状腺日间手术的患者日渐增多,推行日间手术是利用医院卫生资源的现代医院管理模式之一[7]。与传统医疗模式比较有诸多益处,但是在围术期临床实践中仍存在不足,包括健康教育效率低、患者术前心理应激、缺乏专病管理意识等。品管圈是一种在医疗领域中普遍应用的管理模式。赖小琴等[8]将其应用于日间手术优化中,可有效降低手术当日停台率。赵宏彩等[9]将其应用于提高甲状腺肿瘤术后患者院外服药的依从性,效果较好。

日间手术患者多在24 h内出院,院内护理时间较短,患者术前普遍存在焦虑等不良情绪,可能造成生命体征波动,增加手术风险,影响术后康复。本研究采用专病照护理念品管圈管理,通过现况调查头脑风暴,分析原因在于患者疾病认知水平低,且院外护患沟通不足,因此从优化健康教育、加强院外联系2个方面制订对策,首先根据患者实际情况采取多种健康教育形式,讲解具有疾病针对性的健康知识,提高信息传输效率,避免过多知识患者无法理解,同时减轻错误认知导致的心理负担,然后利用电话和互联网平台,让患者在院外时能持续接收疾病及日间手术相关信息,感受来自护士的社会支持,在拉近护患关系的同时减轻恐惧心理。

出院准备度是判断患者是否具有应对日常疾病管理能力的指标,受多种因素影响,其中出院指导质量最常见。彭琴等[10]研究显示,出院指导质量越好,甲状腺癌术后患者出院准备度越高,提示了出院指导质量的重要性。本研究结果显示,实验组出院前RHDS评分、QDTS中出院前实际获得内容和出院指导技巧评分以及总分高于对照组(P<0.05);说明专病照护理念的品管圈管理能够提高甲状腺日间手术患者出院准备度及出院指导质量。分析原因:①品管圈强调的是医务人员自发参与、组织活动,倡导其参与权、自主权、管理权,可调动更高的工作积极性。护理对策是基于对患者的调查及既往案例总结、归纳得出,存在较高可行性,而且每周进行随机工作抽查及患者调查,总结反馈优化护理流程,使其更具有针对性,在不断调查、优化过程中提升护理质量,给予患者更全面、更有实际意义的指导建议。②甲状腺手术具有较强的专科属性,而专病照护是在专科照护基础上深化发展而来。基于专病照护理念,护士需要对患者病情具有一定的观察、判断能力,能深入理解医生治疗原则、措施及机制[11]。因此在临床实践中可以给予患者更专业、更精确的健康指导,加强出院指导的针对性,从而提升出院指导质量。邱咪咪等[12]研究显示,甲状腺恶性肿瘤日间手术患者是否延迟出院受出院准备度影响,提高患者出院准备度有助于缩短患者住院时间,因此可以解释本研究中实验组患者住院时间短于对照组(P<0.05)。

术后并发症是影响患者住院时间的重要因素,患者术后出现无法缓解的低钙症状、呼吸困难、吞咽困难等需要转入专科病房治疗,增加了医疗负担。本着减少术后并发症、缩短住院时间的目标,本研究经过品管圈头脑风暴选择加强围术期并发症管理,首先预约时针对存在术后并发症危险因素的患者进行重点标注,同时尽可能优化麻醉方案,通过加强术中神经监护减少手术损伤;其次术后加强切口观察,做好并发症记录,便于及时发现并采取对症处理。需要注意的是本研究方法基于专病照护理念,在组建团队时加强专病护理知识,具有更强的术后并发症识别能力,能及时报告异常情况,因此本研究实验组并发症发生率低于对照组(P<0.05),说明专病照护理念的品管圈管理护理可降低甲状腺日间手术患者术后并发症发生率。

综上所述,专病照护理念品管圈管理可消除甲状腺日间手术患者围术期恐惧心理,提高出院准备度和出院指导质量,缩短患者住院时间,降低并发症发生率,促进患者快速康复,值得临床推广应用。