腹部外科手术患者营养风险和营养支持治疗情况调查

于福文，王辰茜，2，田书霞

腹部外科住院患者常因疾病导致食物摄入减少，营养素摄入不足，机体消耗增加[1-2]。营养风险是腹部外科住院患者发生肌肉减少症的独立危险因素，影响手术患者的住院时间和术后康复[3]。有研究对2005—2006 年13 个城市19 家大医院收治的15 098 例住院患者进行调查，发现营养不足的发生率为12.0%，营养风险的发生率为35.5%[4]。以往对老年患者和肿瘤患者的营养风险调查及干预研究较多，对腹部外科手术患者营养风险及干预的研究较少。本研究以三级医院腹部外科常见手术的患者为研究对象，调查营养风险的发生情况及营养支持治疗运用情况，且对不同手术方式患者营养风险的发生情况进行分析，明确不同手术方式下患者的营养风险发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用定点连续抽样法，回顾性选取2021 年10 月—2022 年10 月天津市南开医院收治的住院24 h 以上，18 岁≤年龄≤90 岁，且24 h 内进行营养筛查的腹部外科住院患者。共入组1401例患者，其中男性804 例（57.39%），女性597 例（42.61%）；患者年龄18～89 岁，平均（56±16）岁；住院天数分布：≤7 d 者782 例（55.81%），7～14 d 者420 例（29.98%），＞14 d 者199 例（14.20%），平均住院天数为（11±16）d。

1.2 营养风险评分及判定标准 采用营养风险筛查（nutritional risk screening，NRS2002）工具对患者进行筛查，NRS2002 评分≥3 分判定为具有营养风险，具体评分标准详见表1[5]。

表1 营养风险筛查表

1.3 营养不良判断标准 对于BMI＜18.5 kg/m2伴一般状况差，因卧床等原因无法测量其体质量的患者，临床上常用患者的血清白蛋白水平衡量其营养状况，若白蛋白＜30 g/L，可判定为营养不良[6]。

1.4 营养支持治疗状况调查 收集纳入患者的基本信息，统计是否给予营养支持治疗及营养支持治疗的方式，明确医院腹部外科手术患者的营养风险、营养不良现患率及营养支持治疗状况。

1.5 统计学分析 采用SPSS 27.0 软件进行统计分析，计数资料以例表示，两组间比较采用四格表资料的χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的营养风险及营养不良发生情况 本组纳入的1401 例患者中，NRS2002 评分≥3 分即有营养风险者435 例，营养风险现患率为31.05%，NRS2002 评分＜3 分者966 例（68.95%），具体评分详见表2。1401 例患者中，BMI＜18.5 kg/m2的患者88 例，因卧床无法测量体质量的14 例患者中，有2例血清ALB＜30 g/L。因此共90 例营养不良患者，营养不良现患率为6.42%（90/1401）。

表2 1401 例患者营养风险发生情况

2.2 患者的营养支持治疗应用状况 1401 例患者中有营养风险的患者435 例，其中有293 例（67.36%）患者于营养筛查后的7 d 内给予营养支持治疗，142 例（32.64%）患者7 d 内未给予营养支持治疗。966 例无营养风险，但有516 例（53.42%）患者7 d 内给予了营养支持治疗，450 例患者7 d 内未给予营养支持（46.58%）。见图1。有营养风险并且给予营养支持治疗的293 例患者中，133 例（45.39%）使用肠外营养（parenteral nutrition，PN），44 例（15.02%）使用肠内营养（enteral nutrition，EN），116 例（39.59%）使用PN＋EN。

图1 1401 例患者营养支持治疗应用状况

2.3 手术患者营养风险发生情况 1401 例患者中，手术患者615 例（43.90%），非手术患者786 例（56.10%）。615 例手术患者中，NRS2002 评分≥3 分180 例，营养风险现患率29.27%，NRS2002 评分＜3分435 例（70.73%）。786 例非手术患者中，NRS2002评分≥3 分255 例，营养风险现患率32.44%，NRS2002 评分＜3 分531 例（67.56%）。两组患者营养风险现患率无统计学差异，见表3。

表3 手术组与非手术组患者营养风险发生情况比较

2.4 不同手术类型患者营养风险发生情况 615例手术患者中，胰腺手术191 例，NRS2002 评分≥3分68 例，营养风险现患率35.60%，NRS2002 评分＜3 分123 例（64.40%）。胆囊胆管手术420 例，NRS2002评分≥3 分111 例，营养风险现患率26.43%，NRS2002 评分＜3 分309 例（73.57%）。余4 例行肝脏及其他手术患者，因例数较少，不纳入比较研究。胰腺手术组的营养风险现患率高于胆囊胆管手术组，差异有统计学意义，见表4。

表4 不同手术类型患者营养风险发生情况比较

3 讨论

3.1 营养风险现患率与报道相似 本次共调查1401 例患者，营养不良现患率6.42%，营养风险现患率31.05%，与国内外研究[1,7-8]结果相比，营养不良现患率较低，营养风险现患率相似。

3.2 营养支持治疗应用不足与过度给予并存 本研究应用被多个指南[9-11]所推荐的营养风险筛查（NRS2002）工具进行筛查，入院24 h 内进行营养风险筛查。本研究结果显示，具有营养风险的患者435例（31.05%），其中给予了营养支持治疗的患者293例（67.36%），尚有32.64%的患者具有营养风险而未给予营养支持治疗, 说明我院住院患者营养支持治疗尚有可以提升的空间。既往研究显示临床营养支持治疗普遍不足，其中有代表性的是2008 年蒋朱明等[4]对我国东、中、西部大城市三甲医院6 个专科住院患者的调查，其结果显示仅32.7%的患者接受了营养支持治疗，我院67.36%的患者接受了营养支持治疗，与之相比我院营养支持治疗率显著提升，与近15 年营养治疗的理念不断推广，营养支持小组（NST）成员从各自的专业角度，对营养问题不断研究[12-14]有关，临床医务工作者越来越重视临床营养相关问题。研究表明[15]，充足的营养支持治疗能够改善预后，降低住院天数和术后并发症。因此对于腹部外科手术患者，还有32.64%的患者存在营养风险而未得到营养支持治疗，可能会对这些患者的临床结局产生不利影响。而无营养风险（NRS2002＜3分）的966 例患者中，无营养支持治疗的指征，但仍有516 例（53.42%）给予了营养支持治疗，说明存在过度给予营养支持治疗的情况。

3.3 患者的营养支持治疗以PN 为主 本研究显示腹部外科手术患者有营养风险并且给予营养支持治疗的314 例患者中，133 例（45.39%）使用PN，44 例（15.02%）使用EN，116 例（39.59%）使用PN＋EN。“在胃肠功能正常的情况下，肠内营养是第一选择”的思想已经得到了普遍认可，国内外多个指南推荐[9-11]，如果患者存在营养风险，需要营养支持治疗，只要胃肠道解剖与功能允许，患者的营养支持治疗应首选EN，若EN 提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60%，通过补充性PN（SPN）增加能量及蛋白质摄入量。本研究数据提示我院腹部外科手术患者营养支持治疗以PN 为主，其次为EN+PN，应用最少的是EN。可能原因为本研究开展的科室以胆胰急危重、复杂疾病的个体化外科治疗为主，重点围绕胰腺相关疾病展开治疗，肠外为主要的营养支持治疗方式。

3.4 胰腺手术患者营养风险 以往的研究显示，腹部手术患者营养风险现患率为20.0%～34.0%[1,16]，我院腹部手术患者营养风险现患率为29.27%，与以往的研究基本一致。我院腹部疾病非手术治疗患者营养风险现患率为32.44%，与手术患者相比，营养风险现患率无明显差别（P＞0.05）。进一步结合手术类型分析，发现胆囊胆管手术患者营养风险现患率为26.43%，胰腺手术患者营养风险现患率35.60%，两组营养风险现患率之间有明显的差异（P＜0.05），胰腺手术营养风险现患率高于胆囊手术营养风险现患率。其原因可能与被调查科室的主要病种相关，被调查科室在重症急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺囊性病变、炎症相关胰腺肿瘤等个体化外科治疗方面技术领先，取得了显著的成绩[17-19]。胰腺手术相对比较复杂，尤其是胰十二指肠切除术，是普外科操作复杂、手术风险较大的手术，胰腺相关疾病本身具有高分解代谢的特点，加之因胃肠、胆肠、胰肠吻合等消化道重建术后需较长时间禁食禁水，机体受多种因素影响，易出现营养不足等相关问题；而胆道手术中胆囊切除占多数，部分手术涉及胆管探查取石，手术不影响胃肠道的完整性和消化吸收功能，通常术后短期即可恢复进食。