参芪知甘汤联合中药熏洗对肱骨髁间骨折患者术后患肢肿胀、疼痛及并发症的影响

付 佳，唐承杰，杜 丹，贾军峰，李 峰

肱骨髁间骨折指上臂肱骨远端髁间部位骨折，主要由直接或间接暴力引起，属于肘关节的严重损伤，在临床中较为常见[1]。手术能有效复位及固定骨折部位，促进骨愈合，但容易造成软组织损伤、肌肉痉挛，阻断淋巴管和静脉回流，促进血管壁扩张，导致多余液体渗入至组织间隙，从而引起肢体肿胀[2]。还可能促使血液呈高凝状态，增加深静脉血栓（deep vein thrombosis）的形成风险[3]。因此，针对肱骨髁间骨折患者实施有效的治疗，不仅可以改善其患肢肿胀、疼痛等症状，还可以减少DVT 等并发症的风险。参芪知甘汤有着活血化瘀、舒筋活络的功效[4]，且我院经验方中药熏洗方中融丹参、红花、威灵仙等舒筋活血药于一炉，可明显改善术后患肢肿胀状态。本研究使用参芪知甘汤联合中药熏洗对肱骨髁间骨折术后出现肢体肿胀疼痛的患者进行辅助治疗，临床效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年7 月—2021 年7 月在我院行复位内固定术，且术后对其辨证分型为气滞血瘀型的肱骨髁间骨折患者176 例。按照随机数字表法将其分为对照组与中药组各88 例。对照组男52 例，女36 例；年龄22～72 岁，平均（46.58±6.42）岁；病灶位置：左肢47 例，右肢41 例。中药组男55 例，女33 例；年龄23～70 岁，平均（46.83±6.35）岁；病灶位置：左肢29 例，右肢39 例。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），均衡可比。本研究经医院伦理委员会审批通过（编号：2020-YYL1503）。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 1）由外伤引起的肱骨髁间骨折；2）首次行复位内固定术的术后患者；3）受伤到入院时间＜24 h；4）术后辨证分型为气滞血瘀型[5]，其主证为术后患侧部位疼痛剧烈、肿胀、局部畸形加重，次症为少气乏力、心悸失眠，舌紫暗或存有瘀斑，脉玄滑；5）知晓本研究并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：1）处于妊娠、哺乳期；2）合并血液系统疾病及凝血功能障碍；3）合并严重的心、肝、肾功能障碍；4）合并精神障碍，神志不清。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗 两组均术前给予消肿、止痛等常规治疗，并首次行复位内固定术，手术操作由同一组医护人员进行（手术前后影像资料见图1）。术后患者送病房后分别进行以下干预措施。

图1 手术前后影像资料

1.3.2 对照组 给予常规西药抗炎镇痛治疗：迈之灵片（国药准字ZJ20140002，德国Cesra Arzneimittel GmbH 公司，规格0.15 g/片），每日早晚饭后各口服0.15 g，连续服用7 d。

1.3.3 中药组 给予参芪知甘汤联合中药熏洗治疗。参芪知甘汤为我院经验方，组成如下：黄芪12 g，白芍12 g，人参10 g，茯苓10 g，柏子仁10 g，远志10 g，白术10 g，甘草10 g，川芎10 g，熟地黄8 g，炒酸枣仁8 g，当归8 g，知母8 g。均购于中国中药控股有限公司。该方由我院中药房进行统一煎煮制备，将以上药材放入4 000 mL 清水中进行煎煮，将煮好的药液分为3 份，每份250 mL，每日分3 次服用，连续服用7 d。另配合我院经验方中药熏洗，处方组成如下：丹参20 g，桑寄生20 g，红花20 g，威灵仙15 g，伸筋草15 g，防风15 g，用医用纱布包裹后加入4000 mL 水煎煮1 h，由我院中药房统一配置，使用时将药液加热到约65 ℃，置于盆中，让蒸汽熏洗肱骨髁间骨折处（图2），每次20 min，每天将药液重复加热，熏洗2 次/d，连续熏洗7 d。

图2 蒸汽熏洗肱骨髁间骨折处示意图

1.4 观察指标 1）中医证候积分。干预前、干预后7 d 从切口刺痛、局部肿胀、少气乏力及心悸失眠共4 个方面进行评分，1 分：消失；2 分：轻微；3 分：一般；4 分：严重[5]。2）疼痛指数与患肢周径。干预后3 d、5 d 及7 d，采用视觉模拟评分法（VAS）[6]对两组疼痛程度进行评价，分为10 个等级，分数越低表示疼痛程度越低，并使用卷尺测量患肢最大周径，测量3 次取平均值。3）术后恢复情况。患者术后患肢消肿时间（术后至标尺法与健侧对比肿胀中心高度＜0.5 cm 时间）、止痛时间（术后至VAS 评分＜2 分时间）。4）凝血功能。干预前、干预后7 d 分别抽取静脉血3～5 mL，采用全自动凝血分析仪（上海朗逸医疗器械有限公司，型号BCA-70，鄂械注准20192222690）检测凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、活化部分凝血酶时间（APTT）及纤维蛋白原（FIB）。5）并发症。记录两组术后DVT、切口感染、出血及压疮的发生情况。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS 23.0 软件进行统计分析，计数数据资料以例（%）表示，两组比较采用χ2检验，计量数据资料以表示，两组比较采用t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组中医症候积分比较 干预前，两组切口刺痛、局部肿胀、少气乏力及心悸失眠积分差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组中医症候积分均下降，且中药组上述各项积分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组中医症候积分比较

2.2 两组VAS 评分、患肢周径比较 干预前，两组VAS 评分及患肢最大周径差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后3 d、5 d 及7 d，两组VAS 评分及患肢最大周径均小于干预前，且中药组均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组不同时间VAS 评分、患肢周径比较

2.3 两组术后恢复状况比较 中药组患肢消肿时间及患肢止痛时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后恢复状况比较

2.4 两组凝血功能比较 干预前，两组PT、TT、APTT 及FIB 值差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组PT、TT、APTT 值均升高，FIB 值均降低，且中药组PT、TT、APTT 值均高于对照组，FIB值均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组凝血功能比较

2.5 两组并发症比较 中药组总并发症发病率小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组并发症发生情况比较

3 讨论

中医认为，患者的肱骨受到创伤后，由于经络受损，气血阻滞无法运转，淤血堵塞而水肿，经络不通则引起疼痛，最终导致机体阴阳失调[7]，治疗应以调节气血循环为主，通过活血化瘀，将经络中的淤血散结，强筋行气，最终减轻肿胀，缓解疼痛[8]。本研究将参芪知甘汤联合中药熏洗应用于肱骨髁间骨折术后患者进行辅助治疗后发现，两组中医证候积分均下降，且中药组与对照组相比下降幅度更大，这与孔佑虔等[9]研究结果一致，但更新了参芪知甘汤对少气乏力、心悸失眠症状改善结果，说明参芪知甘汤联合中药熏洗可显著缓解患者术后不适症状，减轻患肢肿胀程度。参芪知甘汤中黄芪为君药，知母为臣药，甘草为使药，其余药材为佐药组成。黄芪与人参为补气药，有着补元气、养血、利水消肿、生津安神的功效，主要治疗乏力虚脱的症状；白芍、当归与熟地黄则为补血药，主要功效有平肝止痛、补血活血滋阴，常用来治疗头痛眩晕、腰膝酸软；茯苓为利水消肿药，主要用来治疗肢体水肿；柏子仁、远志与酸枣仁为养心安神类药物，在安神宁心的基础上，还有着镇静、消肿的作用；白术与甘草均为补气药，共同行使健脾益气的功效，白术还可燥湿消肿，而甘草起着缓急止痛、调和药性的作用；川芎为活血止痛药，主要作用为活血行气、祛风止痛；知母则可清热泻火，主要起着治疗燥热、潮热、内热的作用[10]。以上药材共同作用，既达到补血益气的作用，又可缓急止痛、利水消肿，起到标本兼治的作用。外加配合中药熏洗，方中君药丹参可活血调经、祛瘀止痛，臣药桑寄生可补肝肾、强筋骨，红花可散瘀止痛，佐药威灵仙可通络止痛，使药伸筋草可舒筋活络，防风可胜湿止痛，诸药融于一炉，可起舒筋活血，通络散结之效，故可明显改善患肢肿胀情况。

本研究中，中药组在服药后不同时间患肢最大周径、VAS 评分均小于对照组，且患肢消肿、止痛时间较对照组更短，说明参芪知甘汤联合中药熏洗有助于患者术后肢体消肿，减轻疼痛。撒忠秋等[11]有过类似研究，但本研究增加关于消肿、止痛时间的相关研究。此类患者主要因为血管渗出液体进入组织间隙而导致患肢肿胀，而黄芪、茯苓、远志是药方中的利水消肿药。《冷庐医话》中记载：“夏秋间忽换肿胀……后服黄芪至数斤，脚面之肿全消而愈”，证实了黄芪是治疗气虚水肿的经验药材；茯苓性质温和，味甘而淡，甘则能补，淡则能渗，驱邪扶正不伤正气。现代药理研究表明，茯苓主要通过利尿作用，将患者细胞间多余的水份排出，从而促使水肿减轻或消失，有助于切口的恢复[12]；远志归心、肾、肺经，主要对尿液不畅与充血性引起的水肿有较好的作用，可通过减轻组织间的炎症反应，起到消肿的作用[13]；参芪知甘汤中白芍、甘草、当归为止痛药，白芍中的芍药内酯主要起着抗炎镇痛的作用，其作用机理主要是促进下丘脑与垂体分泌β-内啡肽，起到较吗啡更好的止痛效果，同时当归挥发油除了可缓解子宫平滑肌痉挛，还有着中枢性镇痛作用[14]。既往关于参芪知甘汤研究中，尚未发现对骨折患者凝血功能、术后并发症相关的研究，本研究发现，中药组患者PT、TT、APTT 值均高于对照组，FIB 值均低于对照组，总并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。川芎具有活血作用，从中提取的川芎嗪可增加纤维蛋白降解产物，促进纤溶激活物将纤维蛋白酶原转化为纤维蛋白酶，从而抑制血小板活化因子引起的血小板聚集，改善凝血功能，降低血栓发生率[15]。

综上所述，将参芪知甘汤联合中药熏洗对肱骨髁间骨折术后患者进行辅助治疗，可很好地缓解患者患肢肿胀与疼痛，促进患肢早日恢复，改善凝血功能，减少DVT 与并发症的发生率。但本研究中纳入样本量较少，且为单中心研究，结果可能受人口学因素的影响，后续需进行多中心、大样本量研究进一步证实结论。