达芬奇机器人手术治疗小儿环状胰腺的初步经验

肖必栋 孙润物 付康 鲁巍

环状胰腺是一种罕见的先天性异常,系胰腺头部组织呈环状或钳状包绕压迫十二指肠,造成十二指肠狭窄或梗阻,可在新生儿期表现为胆汁性呕吐,也有部分儿童和成人在表现有腹痛症状或胰腺炎时才偶然被发现[1-2]。传统开放手术往往创伤较大,2001年Zee等[3]首先报道腹腔镜下十二指肠吻合术治疗十二指肠梗阻,效果良好。近十余年来,达芬奇机器人辅助腹腔镜手术已广泛地用于成人,随着技术的进步和新设备的出现,机器人手术在儿童中应用也越来越广泛,包括在婴幼儿和新生儿的手术[4]。目前国内尚无机器人手术应用于小儿环状胰腺的报道。我院应用达芬奇机器人手术治疗小儿环状胰腺3例。现将近期疗效和初步经验总结如下。

对象与方法

一、对象

患儿3例,男2例,女1例,年龄分别为2天、6天、5岁。新生儿2例,产前超声提示十二指肠扩张或“双泡征”,2例临床表现为胆汁性呕吐,1例出生后因Ⅱ型食管闭锁行开放食管闭锁一期吻合术,至5岁才出现胆汁性呕吐等肠梗阻症状。梗阻部位均为十二指肠降段。肺部平片、颅脑CT、心脏彩超等检查均未发现重要脏器结构畸形,术前消化道碘水造影提示十二指肠梗阻。入院后给予禁食、胃肠减压、补液等治疗。家属自愿选择机器人手术并签署知情同意书。本研究经我院伦理委员审查通过(2022R112-E01)。 3例患儿一般资料见表1。

表1 3例环状胰腺患儿一般资料

二、方法

使用达芬奇Xi机器人手术系统,设置机器人模式为“上腹部手术”。气管插管全身麻醉,身体整体垫高10 cm后上腹部略垫高。经脐环下缘置8 mm Trocar进入腹腔,建立入CO2人工气腹,气压6 ～ 8 mmHg,放置30°三维摄像镜头,在右外侧腹、左外侧腹平脐非对称性分别放置8 mm Trocar连接机械臂,镜头孔及两操作孔呈三角分布,Trocar孔间距约4 cm,左外上腹肋缘下放置5 mm Trocar作辅助孔,机器人从床头侧完成对接。安装完手术装置后,术者从剑突下方引入经皮缝线,穿过肝圆韧带,收缩肝脏,以实现暴露术野。充分分离十二指肠周围粘连,显示十二指肠降部被环形胰腺包绕,近端十二指肠扩张,远端细小。明确诊断后,解剖游离十二指肠远端至能完全活动,从右上腹壁引入4-0带线针悬吊十二指肠环形狭窄的近远端,利于吻合。将环形胰腺上方十二指肠横向切开,略斜向下延伸,下方纵向切开,切口长约1.5 cm,设计好吻合口后,机器人辅助下采用4-0可吸收倒刺线连续单层缝合,先缝合后壁,再缝合吻合口前壁。经鼻胃管注入30 ～ 50 ml生理盐水,轻度压迫胃,证实吻合口通畅,无渗漏。检查空肠起始部充气扩张,冲洗检查手术野后,撤回内镜,抽出套管,缝合切口。

三、术后处理

术后予以禁食、胃肠减压及静脉营养等支持治疗,术后胃肠减压引流液转为淡白色后改经口少许糖水试喂养,术后1周复查消化道碘水造影提示肠道通畅,改经口喂养至全量,一般情况良好时出院。

结果

3例环状胰腺患儿均在机器人辅助下顺利完成十二指肠侧侧吻合术,无术中并发症。手术时间分别为240分钟、212分钟、135分钟,术后开始进食时间分别为12天、7天、6天,术后住院时间分别为33天、18天、13天,第一例患儿术后因喂养不耐受、胃肠蠕动功能恢复缓慢,术后首次喂养时间较晚,逐步加量喂养后并发新生儿坏死性小肠结肠炎,予以保守治疗后治愈出院,其余2例痊愈出院。随访时间分别为2年、3个月、5个月,随访期间未出现相关并发症,3例患儿预后良好。

讨论

环状胰腺的特征是异位胰腺组织包绕十二指肠降部形成梗阻。梗阻较重者生后即出现症状,梗阻轻者可成年后发病或终身不发病[5]。新生儿十二指肠梗阻约10%～30%由环状胰腺导致,孕期超声检查发现“双泡征”,生后进食出现胆汁性呕吐,消化道造影提示十二指肠梗阻等需考虑本病,一经明确诊断需手术治疗。本组2例患儿在产前彩超检查就提示十二指肠扩张,消化道碘水造影证实十二指肠梗阻。1例在婴幼儿期无胆汁性呕吐等上消化道梗阻症状,直至5岁后发病,但在新生儿期合并食管闭锁畸形。

环状胰腺引起的十二指肠梗阻,手术是首选的治疗方法。机器人手术系统具备3D视觉系统,具有腕状关节操作、震颤过滤和运动缩放等优点。达芬奇手术系统可以更为精细准确地解剖分离,在腹腔镜下进行比较困难的操作如缝合和打结时也显得更为容易[6]。机器人手术可灵活精准地操作腔内器械,增加了缝合的舒适度和方便性,有助于外科医生在完成复杂的重建手术过程中保持长久的专注力和满意度[7]。

机器人手术系统在狭窄的空间内虽具有独特的优势,但其在新生儿手术中的应用仍存在争议和挑战,狭小空间上套管置入和器械碰撞是目前的主要障碍[8]。我们通过棉垫将患儿身体整体垫高10 cm以上,套管尽量多放置于腹外侧,有助于避免器械臂与手术台之间的碰撞。我们采用达芬奇Xi机器人8 mm器械,Trocar孔采用非对称性布局,孔间距离最低仅要求4 cm,使得在新生儿狭小的腹部空间上手术成为可能。当然对于年长的婴幼儿,尽可能大的增加Trocar孔间距,这对避免机械臂碰撞,增加器械活动范围是有益的。由于新生儿和婴幼儿体型较小,腹腔容积有限,肝脏相对较大,手术中常规导尿和胃肠减压,增加腔内操作容积,在腔内置入粗大的器械和腔内器械操作时,应特别注意避免重要器官的副损伤。患儿身体很小,皮肤薄而脆弱,需注意在患儿面部和四肢周围放置棉垫和泡沫等填充物。目前达芬奇机器人手术器械直径为5 mm或8 mm,缺乏3 mm的手术器械是该机器人的一个重要限制,阻碍了它在新生儿和婴幼儿中的使用,机器人手术在小儿方面还有赖于未来新设备的出现,还需要进一步的经验积累和探索[9]。

开展达芬奇机器人手术应选择合适的病例。目前国外多数专家认为,体重≥15 kg、年龄≥2岁患儿实施机器人手术是安全的[10],对于婴幼儿等低体重患儿,低体重不能被认为是实施机器人手术的绝对禁忌证[11]。机器人手术已成功应用于多例新生儿[12-13]。我们认为对于已确诊为十二指肠梗阻且未合并其他系统严重畸形、心肺功能正常、能够耐受气腹和麻醉的婴幼儿,在仔细考虑适应证后,可由一位经验丰富的外科医生进行手术。本组机器人手术均由具有丰富腹腔镜手术经验的高级医生完成。通过本组机器人手术,我们的操作体会如下：(1)十二指肠区视野暴露清楚,图像稳定,机器人手术中器械的灵活性和更好的可视性使得暴露清晰,精准的操作下避免对胰腺和十二指肠乳头的损伤,解剖游离远端十二指肠优势更加明显;(2)机器人仿真手腕机械臂具有比传统腹腔镜器械更好的灵活性和更大的活动范围,使得十二指肠的吻合更加容易和精细,降低吻合难度;(3)术中吻合十二指肠壁我们采用的是4-0可吸收倒刺缝线从外侧到内侧,先后壁再前壁双针单向连续缝合,一旦拉紧十二指肠壁后就不容易松脱,缩短缝合时间,简化缝合过程,从而减少长时间暴露在麻醉和二氧化碳环境中的风险;(4)缝合时最明显的缺点是触觉的缺失,初始打结易断线,夹持组织易损伤。

机器人手术的安全性和可行性已经在小儿普通外科、泌尿外科、心胸外科等儿科人群中得到了证实[5]。本组3例机器人手术经过顺利,无中转开腹,无术中并发证,虽有1例因术后喂养不耐受并发新生儿坏死性小肠结肠炎,但远期预后均良好。Ballouhey等[14]在前瞻性收集和回顾性分析117例儿童接受机器人手术的围手术期数据,证实机器人手术在小儿泌尿外科是安全可行的。Meehan等[15]在100例儿童机器人手术的大型系列研究中,描述了22例体重低于10 kg的儿童接受不同的机器人手术,取得了良好的效果,对于3 kg以下的儿童,有限的操作空间是其主要困难,随着器械的改进,使得在低体重的儿童中进行复杂的手术操作是安全可行的。体重不是选择机器人手术的绝对禁忌证。本研究结果表明,只要能克服空间困难,尽量缩短手术时间,严格筛选好病例,机器人手术治疗小儿环状胰腺也是一个安全可行的选择。本研究病例数较少,还需要大宗病例来进一步说明安全性和远期疗效。

目前,机器人手术系统采购和维护成本高昂,触觉反馈缺失,手术费用较贵,手术团队成员配合要求较高 。虽然由机器人完成的手术种类在不断增加,手术病例数量越来越多,但机器人手术相关并发症文献报道还极为有限,在儿童机器人辅助手术中还需要更多前瞻性研究和长期随访。