小切口原位松解术对腕管综合征病人手术指征、神经传导速度及上肢功能的影响

戴琰琨 解学关 刘畅 丁明胜 王禹苏 李霞 胡浩 黄旭

腕管综合征(carpal tunnel syndrome,CTS)属于神经卡压性疾病,主要出现手指麻木、对捏力量下降等现象。近年来CTS的发病率呈上升趋势,若不及时治疗可导致CTS病人大鱼际肌萎缩、间歇性皮肤发白,严重者将影响病人的正常生活。临床上针对CTS的治疗一般选择保守治疗,或者手术治疗,但保守治疗术后效果并不理想。研究发现,常规松解手术能够缓解CTS病人的症状,但其手术时间长,住院时间也较长[1]。小切口腕管松解术可减轻CTS病人的疼痛,有利于改善功能障碍。但小切口原位松解术对医师的手术技能要求较高,无经验的医生对于神经、肌腱鉴别有一定困难。本研究探讨传统腕管松解术、小切口腕管松解术这两种手术对CTS病人的作用效果。

对象与方法

一、对象

2018年1月～2022年1月我院收治的CTS病人100例。纳入标准：(1)符合《骨科疾病诊断标准》中CTS相关诊治标准[2];(2)首次确诊;(3)了解本研究并自愿参加;(4)滨田类型为Ⅰ～Ⅱ型[3];(5)保守治疗无效。排除标准：腕部、上肢骨折;凝血功能异常;免疫功能缺陷;精神状态不正常;中途退出;合并腕管内血管瘤;妊娠期或哺乳期。利用随机数字表法分为对照组与观察组,两组各50例,对照组年龄(49.02±7.04)岁,男13例,女37例,发病部位：左11例,右33例,双侧6例,滨田分类：Ⅰ型15例,Ⅱ型35例,病程4～9个月,平均(7.61±1.23)个月;观察组年龄(48.73±7.05)岁,男16例,女,34例,发病部位：左14例,右28例,双侧8例、滨田分类：Ⅰ型13例,Ⅱ型37例、病程4～9个月,平均(7.50±1.12)个月。

二、方法

1.手术方法：对照组采用传统腕管松解术治疗。取合适体位,臂丛麻醉,在鱼际纹尺侧0.3 cm处做4.0 cm左右的切口,充分暴露腕横韧带,用组织剪紧贴腕横韧带深面,自近端向远端全部切开,切除宽0.5～1.0 cm增厚的腕横韧带,对滑膜进行剥离,最后进行常规止血、缝合切口、加压包扎。术后进行3个月常规康复训练。观察组采用小切口原位松解术。麻醉方式同对照组,在病人的掌长肌尺侧做一个1.5 cm的横切口,暴露出指屈肌腱及腕横韧带近缘,用剪刀沿环指方向自近向远横向分离腕横韧带,将手指弯曲以逐一切除肌腱滑膜,然后将腕关节背屈30°,掌心向上,用窄金属板将屈肌腱压下,在直视下沿环指中轴方向,用剪刀将腕横韧带完全切开以切断腕横韧带,术后步骤同对照组。

2.观察指标：(1)CTS疗效评定标准：术后3个月评价疗效,手腕麻木、疼痛等临床症状消失,腕部恢复正常的活动能力,为显效;手腕麻木、疼痛等临床症状消失,腕部活动的能力部分得到恢复,为有效;治疗效果不明显,视为无效。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。(2)CTS术中指标：记录病人切口长度、开关切口时间、住院时间、术中出血量、术后1天VAS评分。通过称量纱布的重量来统计病人术中出血量;采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)对CTS病人术后1天的疼痛程度进行评估,VAS评分分值为0～10分,分值越高则代表病人的疼痛程度越严重。(3)CTS病人神经传导速度的检测：采用肌电图诱发仪分别检测CTS病人在治疗前及治疗3个月后的拇指-腕感觉传导速度、中指-腕感觉传导速度、大鱼际肌-腕运动传导速度。(4)CTS病人上肢功能的检测：采用FIM自理能力评分与FMA上肢评分对CTS病人在治疗前及治疗3个月后的上肢功能进行评估[4-5]。FIM自理能力评分主要是对CTS病人吃饭、洗漱、洗澡、穿上衣、穿裤子、如厕等6项内容进行评分,每项共7分,6项总42分,评分越高则代表病人越独立。FMA上肢评分主要包含屈伸协同运动、分离运动等33个项目,每项共2分,总计66分,评分越高则代表CTS病人上肢功能恢复的越好。(5)并发症：对CTS病人进行为期3个月的随访,记录并发症(瘢痕增生、疼痛、术后感染)的例数。

三、统计学方法

结果

1.观察组与对照组总有效率的比较：观察组总有效率显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组总有效率比较(例,%)

2.观察组与对照组手术指证的比较：观察组CTS病人切口长度、开关切口时间、住院时间、术中出血量、术后1天VAS评分均显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术中指标比较

3.观察组与对照组治疗前、后神经传导速度的比较：治疗前,两组CTS病人的拇指-腕感觉传导速度、中指-腕感觉传导速度、大鱼际肌-腕运动传导速度比较差异无统计学意义(P>0.05);经过治疗后,这3种神经传导速度均显著增加,差异有统计学意义(P<0.05),且观察组升高的更为明显,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组治疗前、后神经传导速度比较(m/s)

4.观察组与对照组治疗前、后上肢功能的比较：治疗前,两组CTS病人FIM自理能力评分及FMA上肢评分差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,这2种评分均显著增加,差异有统计学意义(P<0.05),且观察组增加的程度更为明显,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组治疗前、后上肢功能的比较分)

5.观察组与对照组并发症的比较：观察组并发症总发生率为4.00%,对照组并发症总发生率为20.00%,两组比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组病人并发症总发生率的比较(例,%)

6.典型病例的手术切口及术中手术图片：两种手术方法的切口示意图见图1、2。

A：传统腕管松解术的手术切口;B：传统腕管松解术的术中图片图1 传统腕管松解术典型病例的手术切口及术中手术图片

A：小切口原位松解术的手术切口;B：小切口原位松解术的术中图片图2 小切口原位松解术典型病例的手术切口及术中手术图片

讨论

松解手术一般指的是神经松解手术。许可涛等[6]研究发现,小切口松解术治疗儿童单纯脊髓栓系综合征能够有效缓解患儿疼痛,有助于改善腰椎功能,安全性好,疗效确切。也有研究指出,小切口粘连松解术对治疗膝关节僵硬可改善病人膝关节功能,有助于提高病人的日常生活活动能力7-8]。小切口原位松解术与传统的松解术相比,切口变小,安全性更强。户文耀等[9]研究发现,对于肘管综合征病人而言,采用小切口原位松解术治疗有助于减少术后并发症的发生率。本研究结果发现,观察组的总有效率为98.00%,而对照组为84.00%,并且观察组CTS病人切口长度、开关切口时间、住院时间、术中出血量、术后1天VAS评分均低于对照组。说明小切口原位松解术治疗CTS的效果可能优于传统腕管松解术的治疗效果。小切口腕管松解术视野狭窄,不适用于继往曾实施过各种腕管松解术或腕管内疑有粘连病变、腕管内疑有增生性滑膜炎或肿块。小切口腕管松解术的关键点在于医师的手术技能,在规范操作的条件下可以在狭窄视野下直视切断腕横韧带及水肿的屈肌腱滑膜。

张林玲等[10]研究发现,与正中神经松解术比较,局部麻醉下行腕掌部纵形小切口腕管切开减压治疗CTS的疗效确切,有助于术后肢体功能的恢复。本研究结果发现,治疗前,两组CTS病人的拇指-腕感觉传导速度、中指-腕感觉传导速度、大鱼际肌-腕运动传导速度、FIM自理能力评分、FMA上肢评分比较差异均无统计学意义;治疗后,两组病人拇指-腕感觉传导速度、中指-腕感觉传导速度、大鱼际肌-腕运动传导速度、FIM自理能力评分、FMA上肢评分均明显增加,且观察组改善的效果更为显著,差异有统计学意义。这表明小切口原位松解术可以改善CTS病人的神经传导速度及上肢功能。此外,与对照组比较,观察组并发症总发生率降低,说明使用小切口原位松解术治疗CTS病人的安全性更高。当然,在临床实践中需要注意手术的安全与质量,不可追求小切口而手术。

综上所述,与使用传统腕管松解术相比,小切口原位松解术可改善CTS病人的手术指证、神经传导速度及上肢功能,并有助于降低病人术后并发症的发生率。本研究例数较少,且未对病人满意度进行评价,后续还需扩大样本量,增加实验指标。