静脉溶栓治疗首发急性缺血性脑卒中患者的预后影响因素及预测价值

缪莲莲, 黄红伟, 陈 硕

(1溧阳市人民医院神经内科, 江苏 溧阳 213300; 2南京同仁医院神经内科, 南京 211102)

急性缺血性脑卒中(Acute ischemic stroke,AIS)是因脑部缺血、缺氧性坏死而引起的神经功能障碍,具有发病率高、死亡率高、复发率高的特点,患者常伴有失语、偏瘫、感觉障碍等神经功能缺损症状,轻者预后良好,严重者可危及生命[1-2]。恢复脑组织血流灌注是改善首发AIS患者预后的关键。静脉溶栓早期干预能够帮助患者恢复缺血区供血、改善神经功能,但影响静脉溶栓治疗患者预后的因素较多,溶栓治疗本身存在风险,术后可能出现脑出血等;此外,溶栓效果对溶栓时间窗、适宜人群、溶栓药物、溶栓方式的要求较为严苛[3-4]。因此,简单、快捷、精准预测首发AIS不良预后风险的工具对于提高静脉溶栓疗效、改善首发AIS患者预后具有重要意义。既往预测首发AIS预后结局的工具大多数是公式,计算复杂,临床实用性较差。本研究筛选出首发AIS患者应用静脉溶栓治疗后预后不良的危险因素并分析其预测价值,以期为临床预防首发AIS提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2019年4月-2022年4月在溧阳市人民医院神经内科进行静脉溶栓治疗的120例首发AIS患者的临床资料。纳入标准:与《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]中的有关标准相符;经头颅CT检查确定无颅内出血现象;符合静脉溶栓指征并接受治疗;发病至溶栓时间<4.5 h;临床资料完整。排除标准:近期有严重头颅外伤史;存在出血倾向;合并有动脉瘤;并发癫痫发作;合并严重肝肾功能损害。根据改良Rankin量表(Modified rankin scale,mRS)[6]将患者分为预后良好组(n=61,<2分)和预后不良组(n=59,≥2分)。

1.2 方法给予患者静脉溶栓治疗,静脉推注注射用阿替普酶(国药准字SJ20160054,规格:20 mg/支)0.9 mg/kg,最大剂量为90 mg,1 min内推注总剂量的10%,剩余剂量在1 h内持续泵入。记录患者一般资料,主要有性别、年龄、过往有无吸烟、糖尿病、高血压、心房颤动、脑卒中史、发病至溶栓开始时间、入院时美国国立卫生研究院卒中量表(National institute of health stroke scale,NIHSS)[7]评分、卒中分型、实验室检查指标(血糖、总胆固醇、血小板计数、纤维蛋白原、国际标准化比值)。采用mRS评价患者预后结局,0分说明患者完全无症状;1分说明患者存在轻微症状,但无明显残障,仍可独立完成日常活动及基本工作;2分说明患者轻度残障,无法独立完成基本工作,但可完成日常活动;3分说明患者中度残障,除走路外其他日常活动需他人协助;4分说明患者重度残障,日常活动需要他人协助;5分说明患者严重残障,瘫卧在床,大小便失禁,需持续护理;6分为死亡。mRS评分<2分为预后良好,≥2分为预后不良。

2 结果

2.1 单因素分析预后不良组既往存在糖尿病史、大动脉粥样硬化分型占比大于预后良好组,发病至溶栓开始时间滞后于预后良好组,入院时NIHSS评分及血糖、纤维蛋白原水平高于预后良好组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 静脉溶栓治疗首发AIS患者预后不良的单因素分析

2.2 多因素Logistic回归分析以表1中差异有统计学意义的变量(糖尿病史、发病至溶栓开始时间、入院时NIHSS评分、卒中分型、血糖、纤维蛋白原)为自变量,以预后结局(预后不良=1,预后良好=0)为因变量,进行多因素Logistic回归分析,变量赋值情况见表2。多因素分析结果发现,存在糖尿病史、发病至溶栓开始时间长、入院时NIHSS评分高、大动脉粥样硬化分型、高血糖、高纤维蛋白原为首发AIS患者应用静脉溶栓治疗后预后不良的独立危险因素(OR=4.627、 4.831、 5.124、 5.043、 4.669、 4.821,P<0.05),见表3。

表2 静脉溶栓治疗首发AIS患者预后不良的变量赋值

表3 静脉溶栓治疗首发AIS患者预后不良的多因素Logistic回归分析

2.3 预测价值ROC曲线显示,首发AIS患者应用静脉溶栓治疗后预后不良的AUC为0.812(95%CI:0.753～0.834),敏感度为0.67,特异度为0.86。见图1。

图1 静脉溶栓治疗首发AIS患者预后不良的ROC曲线

3 讨论

动脉粥样硬化、心源性脑梗死以及长期高血压引起的小动脉闭塞等均可导致AIS的发生,病理表现为大脑局限性缺氧、缺血性坏死,出现相应的神经功能缺损,对患者的生命及生活质量有极大威胁[8]。AIS约占全部卒中亚型的60%～85%,在供氧不足的情况下,中枢神经细胞永久丧失功能[9]。目前,针对首发AIS,临床主要采取溶栓药物治疗,阿替普酶为常用的一种溶栓药物。

本研究显示,预后不良组既往存在糖尿病史、大动脉粥样硬化分型占比大于预后良好组,发病至溶栓开始时间滞后于预后良好组,入院时NIHSS评分及血糖、纤维蛋白原水平高于预后良好组;多因素Logistic回归发现,存在糖尿病史、发病至溶栓开始时间长、入院时NIHSS评分高、大动脉粥样硬化分型、高血糖、高纤维蛋白原为首发AIS患者应用静脉溶栓治疗后预后不良的独立危险因素。分析原因可能是糖尿病、高血糖可引起多种病理变化,一方面高血糖能够抑制一氧化氮,影响血管舒张功能,另一方面可提升血液黏稠度,加剧脑组织缺氧,促进乳酸产生,导致组织酸中毒,损伤神经系统,降低纤维蛋白溶解活性[10]。因此,溶栓治疗中应常规监测血糖水平,当7.6 mmol/L以上时应予以胰岛素降糖。有研究发现,AIS 4.5 h以上,患者接受静脉溶栓治疗后死亡、脑出血的风险显著上升[11]。NIHSS是评估脑卒中患者中枢神经损伤程度的量表,高评分患者往往梗死面积大,脑血管受压缺血,溶栓后易发生脑出血,临床结局较差[12]。纤维蛋白原是一种急性时相蛋白,属于凝血因子,在凝血酶作用下可交联为纤维蛋白,直接参与血液凝固,与血栓形成、出血转化及溶栓效果有关[13]。患者AIS后应尽快到医院,溶栓时间窗制约着治疗效果,救治时间越晚,患者脑组织缺血缺氧时间越长,病灶中央坏死区域越大,溶栓治疗后再灌注损伤越严重。

有研究通过单因素和多因素Logistic回归分析确定了静脉溶栓AIS患者发生出血的5个独立危险因素, 即高龄、 高NIHSS评分、 起病至溶栓时间长、高血压史、脑白质疏松[14]。也有研究通过采集病患数据,结合权重计算确定影响因子,构建风险预测模型,科学评估患病风险,帮助患者及时规避风险[15]。本研究ROC分析显示,预测静脉溶栓治疗首发AIS患者预后不良的曲线下面积为0.812,预测效能较好。本研究预测指标均来源于患者电子病历信息,易于获取,且无需进行复杂的公式计算,简单易操作,自明性较强,能够帮助临床医生精准预测患者预后不良风险,为诊治方案的制定提供参考。

综上所述,存在糖尿病史、发病至溶栓开始时间长、入院时NIHSS评分高、大动脉粥样硬化分型、高血糖、高纤维蛋白原为首发AIS患者应用静脉溶栓治疗后预后不良的独立危险因素,对预测首发AIS患者具有较高的敏感性和特异性。但本研究也存在一定的局限性:本研究为回顾性、单中心、小样本量研究,病例选择可能失之偏颇;本研究未对收缩压、舒张压等指标进行观察,今后的研究需要加以完善。