激光治疗对牙龈瘤治疗效果的Meta分析

阿地拉·阿布力孜,伍诗涵,马古鲁甫·阿斯哈提,李 军

(新疆维吾尔自治区人民医院颌面外科,新疆 乌鲁木齐 830011)

牙龈瘤是来源于牙周膜及颌骨牙槽突结缔组织的炎性增生物或类肿瘤性病变,但具有肿瘤的外观及生物学行为,切除后易发生复发。根据组织病理学表现,将牙龈瘤分为纤维性、血管性(或肉芽肿性)和巨细胞性三型。目前手术完整切除瘤体仍是牙龈瘤治疗的常见手段[1-2],但手术切除创面大,手术时间长,舒适度一般,并且也有可能引起牙龈萎缩、缺损等美观问题,甚至还能导致牙本质暴露敏感[3]。近年来,电刀、微波、激光、平阳霉素等治疗牙龈瘤的各种方法也逐渐成为了热门[4],而激光治疗牙龈瘤可通过各种途径促使细胞代谢与增殖,从而影响细胞的生命活动,具有缓解创伤疼痛、促进创口愈合的作用[5-6]。不论是半导体激光或者是CO2激光,对临床上牙龈瘤的治疗都取得了良好的效果[7]。本研究采用循证医学的手段评估其治疗效果,为临床治疗提供依据,现报告如下。

1 资料与方法

1.1检索策略:计算机检索Cochrane中心临床对照试验资料库、PubMed数据库、web of science 数据库、EmBase 数据库、中国知网数据库和中国生物医学文献数据库,文献检索起止时间均为2000年1月～2022年8月,采用主题词+自由词的检索方法。中文检索式:“随机对照实验”OR“随机对照研究” OR “随机对照” OR “随机”OR “RCT” OR “随机对照试验” AND “激光器” OR “激光光源” OR “莱塞” OR “激光” AND “牙龈瘤”OR“牙龈肿瘤” OR “巨细胞” OR “肉芽肿” OR“牙龈疾病”。英文检索式为:“Gingival Neoplasms”OR“Neoplasms,Gingival”OR “Gingival Neoplasm” OR “Neoplasm,Gingival” OR “Congenital Epulides” OR “Epulides,Congenital”OR “Epulis,Congenital” OR “Congenital Epulis”AND “Lasers” OR “Laser”OR “Q-Switched Lasers”OR “Laser,Q-Switched”OR “Lasers,Q-Switched” OR “Q-Switched Laser” OR “Pulsed Lasers”OR “Laser,Pulsed”OR “Lasers,Pulsed”OR “Pulsed Laser”OR “Continuous Wave Lasers”OR “Continuous Wave Laser”OR “Laser,Continuous Wave”OR “Lasers,Continuous Wave”OR “Masers”OR “Maser"AND "randomized controlled trialOR “randomized”OR “placebo”。

1.2文献筛选与资料提取:由2名评价员独立阅读所获文献题目、摘要及全文,根据纳入、排除标准筛选,提取资料。筛选完毕后交叉核对,意见不一致时通过讨论或征求第三方意见解决,最后确定纳入研究。纳入标准:①牙龈瘤患者,种族、年龄、性别不限;②随机对照试验,语种限制为中英文;③研究组给予激光切除治疗,对照组给予除了激光以外的治疗(常规手术,电刀,药物治疗等);④报道疼痛评分、手术时间,术后炎性因子的变化及不良反应的研究。排除标准: ①不是随机对照研究,仅有摘要而缺乏全文,且联系作者未回复的研究;②重要资料报告不全且联系作者未回复的研究;③加用其他方式干预治疗效果的研究;④同一机构2个报道相似结果的研究。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.3纳入文献的质量评价:按照Cochrane Handbook 5.0版中随机对照试验的偏倚风险评价标准评价纳入研究的方法学质量:①随机分配方法;②分配隐藏;③是否采用盲法;④结果数据的完整性;⑤有无选择性报告研究结果;⑥有无其他偏倚来源(如试验提前结束、基线不一致等)。针对上述6项采用“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)或“不清楚”(缺乏相关信息或偏倚情况不确定)给予评价。

1.4统计学分析:采用RevMan5.4统计软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度或比值比作为效应量,计量资料采用均数差(MD)作为效应量。结果以各效应量及其95%置信区间(CI)表示。首先对纳入研究进行临床异质性检验(Q检验),如各研究结果间无异质性(P>0.1,I2<50%),选择固定效应模型进行Meta分析;如各研究结果间存在异质性(P<0.1,I2≥50%),采用随机效应模型进行Meta分析,如无法找寻数据来源时则行描述性分析。

2 结果

2.1文献筛选结果及纳入文献特征:初检牙激光治疗牙龈瘤随机对照实验相关的文献获得426篇(PubMed 84篇、Embase 40篇、cochrance 76篇、CNKI 36篇、CBM 46篇、WOS 144篇),通过阅读文题、摘要和全文,排除不符合纳入标准的文献,最终纳入5项[8-12]研究,其中2篇,英文3篇为中文文献。见图1。

2.2纳入研究的方法学质量评价:5项研究均为多中心随机对照试验;2项研究随机方法为计算机随机,并采用中心随机的方法对分配方案隐藏;另外3项研究仅提及“随机”,未描述具体的随机方法和是否采用分配隐藏;1项研究的盲法方案为对研究者和受试者都设盲;另外4项为单盲都有签知情同意书。5项研究均按研究计划报道了结果,没有失访患者,入组患者等于出组患者;5项研究产生其他偏倚的可能性均比较小。见表1、图2、图3。

图2 纳入文献方法学质量比例

图3 纳入文献方法学总结图

2.3治疗效果及安全性分析:对疼痛的影响:5项研究中4篇[8-11]报道了视觉模拟痛觉评分,但是有1篇[9]记录方式与其他3篇不一样所以排除。各研究间有统计学异质性,异质性检验(P=0.002,I2=76%),各RCT间异质性较大,故采用随机效应模型合并分析。Meta分析结果显示:(MD=-0.76,95%CI:-1.18～-0.35,P=0.000 3),说明激光治疗术后疼痛低于其他方式治疗。见图4。

图4 治疗效果及安全性

对手术时间的影响:5项研究中有3篇[7-9]报道了激光对手术时间的影响。各研究间有统计学异质性,异质性检验(P=0.11,I2=56%)各RCT间异质性较大,故采用随机效应模型合并分析。Meta分析结果显示:(均数差=-2.39,95%CI:-5.31～0.53,P=0.11)差异无统计学意义,故不能认为激光手术时间与其他方法手术时间之间有显著差异。见图5。

图5 激光治疗对手术时间的影响

对术后炎性因子影响:5项研究中有2篇[9,11]报道了对炎性因子的影响。各研究间无统计学异质性,故采用固定效应模型合并分析。Meta分析结果显示:RR合并=-25.58,95%CI:-32.01～-18.55,P<0.01有统计学意义,故说明激光治疗牙龈瘤可以明显降低炎性因子。见图6。

图6 激光治疗对术后炎性因子的影响

3 讨论

近年来,不同种类的激光系统在口腔科、特别是口腔颌面外科中的应用正在迅速发展,激光光纤柔软、纤细、活动范围大,可伸到口腔的各个部位进行治疗,其热效应不仅对肿瘤上皮有效,还可将手术切除不彻底的牙龈、牙周膜、骨膜及牙槽骨表面的病变组织汽化、蒸发、炭化,有效地防止了牙龈瘤复发[3]。激光光斑小、集中,对周围正常组织损伤小,术后组织水肿反应轻,不引起治疗部位及邻近牙状松动。

激光还能选择性地作用于血红蛋白并使之凝聚,从而封闭了毛细血管使得在手术过程中不易出血,特别是针对肉芽肿型及血管型牙龈瘤手术时视野更清晰易于清除所有病灶并且术后不易感染,肉芽创面愈合快,无明显瘢痕遗留,纳入本研究的对照实验中有2篇研究[10,12]表明激光治疗牙龈瘤时出血量更少,手术时间更短,前庭深度更高而且术后第7天的伤口愈合明显优于常规刀片手术。还可以通过比较术前及术后实验组对照组[9,11]患者转化生长因子β1(TGF-β1)、白细胞介素-1β(IL-1β)等炎性因子水平,明确得出激光手术后炎性因子的降低明显快于对照组其他干预措施,这对患者术后痊愈能力、时间以及舒适度起着积极的作用。炎性因子的迅速降低有效提高了牙根表面的生物相容性,促进了成纤维细胞的附着和增殖,降低生成黑三角的概率,加快患者恢复,也会更加美观。

从纳入研究的五篇项目来看,在疼痛评分、炎性因子的降低、术中出血、水肿、创口愈合等结局指标中,无论是对于常规刀片手术或者是高频电刀手术,激光手术体现出了极大的优势。而相比较于常规刀片手术手术时间也有缩短。激光手术去除牙龈瘤可以减少手术时间,降低疼痛,增加患者舒适度,更明显的降低术后炎性因子,使得创口愈合更快更好,因此激光治疗牙龈瘤在临床上可以推广,可以是治疗牙龈瘤的主要方法。

激光切除牙龈瘤,可以减少麻醉剂的剂量和手术时间,并显著降低患者的疼痛,增加术中舒适度,且促进伤口愈合,减少疤痕形成,显著提高临床附着水平,加快牙周组织附着,减少黑三角,并抑制微生物生长,能够彻底消除牙龈、牙周膜、骨膜及牙槽骨表面的病变组织,防止牙龈瘤复发,是一种安全、方便的医疗方式。

本研究尚存在一定的局限性:①纳入文献样本数目少,并且个别文献样本量较小;②有些文献相同结局指标用不同的方式记录,无法直接比较。