慢性偏头痛病人躯体化症状与焦虑、抑郁的横断面分析*

傅增辉 金 艳 林再红 姜 岩 杜 姝 刘 晶 张广萍 刘 旸 于绘丽

（ 齐齐哈尔医学院附属第三医院神经内科，齐齐哈尔 161002）

偏头痛是一种原发性头痛，常表现为双或单侧的发作性中重度搏动样头痛，是全世界青年残疾的主要原因，被列为全球因残疾而影响日常生活功能的第六大原因[1]。慢性偏头痛(chronic migraine,CM)从发作性偏头痛迁延而来，是一种最常见的慢性头痛，其特点是头痛发作频繁，每月至少有15天头痛。慢性偏头痛与偏头痛相比，合并症比率更高、疾病负担更重，给病人和社会带来沉重的经济负担[2]。据报道，许多慢性疼痛疾病的预后受到焦虑或抑郁等心理因素的影响，特别是抑郁症和慢性疼痛之间的关系得到广泛的研究，多项研究发现，抑郁症状与更高水平的疼痛强度以及更差的预后之间存在关联[3]。躯体化症状的主要特征为多种、反复出现且经常变化的躯体不适，医学检查却不能发现相应身体疾病的证据，近年来，有学者提出慢性疼痛在一定程度上与躯体化症状密切相关[4]。一项来自伊朗的研究报道，偏头痛病人躯体化症状评分、疼痛行为评分和疼痛依从性均高于健康志愿者[5]。本研究通过问卷量表对CM 病人的躯体化症状、焦虑、抑郁与睡眠状况进行评价，分析CM 病人躯体化症状与焦虑、抑郁、睡眠情况等危险因素的关系，为CM 病人心理状态评价和进一步干预提供研究依据。

方 法

1.一般资料

本研究通过齐齐哈尔医学院伦理委员会审核[伦理批号（齐）伦审2022-37 号]，符合中国临床研究的伦理学要求，病人及家属均签署知情同意书。连续入组2022 年1 月至2023 年2 月齐齐哈尔医学院附属第三医院门诊就诊和住院的278 例CM 病人为研究对象。

纳入标准：（1）年龄≥18 岁，经2 名主任医师诊断为CM，诊断标准符合《国际头痛疾病分类》第三版[6]；（2）发作频率每月15 天及以上，且持续3 个月及以上；（3）至少5 次头痛发作符合①～③项的条件：①头痛持续4～72 h（未经治疗或治疗失败）；②头痛症状符合单侧性、搏动性、日常活动可诱发和中重度头痛中的2 项；③头痛发作时伴有恶心、呕吐、畏光和畏声中的1 项；（4）经矫正后无明显视力、语言或听力障碍。

排除标准：受教育年限6 年及以下（未接受初中阶段教育）；严重中枢神经系统器质性疾病或既往颅脑手术史者；伴随严重脏器功能障碍者；先天性精神障碍者；合并认知功能障碍者；有酒精依赖或药物滥用史。

2.检测指标

参与研究人员均行相关量表工具的培训，选择合适的时间发放调查问卷。发放前向研究对象解释研究目的及意义。当场发放、回收问卷并即刻检查问卷质量，若有漏项或其他影响问卷质量的问题，请研究对象及时补充和修改。

（1）躯体化症状自评量表(self-rating somatic symptom scale, SSS)[7]：用于对病人的躯体化症状的自评评价，该量表包括20 个条目组成，每个条目分4 级（1～4 分），分数越高说明躯体化症状越重，按全国常模结果，SSS 总分≥40 分时考虑躯体化症状筛查阳性。

（2）广泛性焦虑障碍量表-7 (generalized anxiety disorder-7, GAD-7)[8]：用于对病人焦虑症状的严重程度进行筛查和评估，该量表包括7 个条目，每个条目分4 级 （0～3 分），分数越高说明焦虑症状越重，GAD-7 总分在0～4 分为无焦虑，5～9 分为轻度焦虑，10～14 分为中度焦虑，≥15 分为重度焦虑。

（3）病人健康问卷-9 (9 patient health questionnaire-9, PHQ-9)[9]：广泛用于临床筛查和研究中的抑郁症状的评估，该量表包括9 个条目，每个条目分4 级 （0～3 分），分数越高说明抑郁症状越重，PHQ-9 总分≥10 是具有临床意义的抑郁个体推荐阈值。

（4）匹兹堡睡眠质量指数量表 (Pittsburgh sleep quality index, PSQI)[10]：用于评定病人的睡眠质量，包含18 个子项组成7 个部分（入睡时间、睡眠频率、睡眠质量、睡眠障碍、睡眠时间、睡眠药物和日间功能），总得分在0～2l 分之间，睡眠质量随得分升高而越严重。

（5）数字分级评分法 (numerical rating scale, NRS)评分[11]：用于评价偏头痛病人头痛程度，0 分为无痛，10 分为最严重的疼痛。根据疼痛的严重程度划分为3 个等级，1～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为严重疼痛。

（6）偏头痛失能程度量表 (migraine disability assessment, MIDAS)[12]：用于偏头痛病人头痛失能状况的自评，包括学校学习或单位工作、家庭工作或家务、家庭或社会休闲活动等3 个维度。

3.统计学分析

采用Graphpad Prism 6 统计学软件分析处理资料。符合正态分布且方差齐的计量资料用均数± 标准差(±SD)表示，组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用方差分析；计数资料采用例数表示，组间比较采用卡方检验；相关性采用Spearman 相关分析；多因素分析采用多元线性回归分析。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.CM 病人合并躯体化症状的分布情况

本研究共纳入278 例资料完整、年龄≥18 岁的CM 病人，其中男性122 例、女性156 例，年龄19～75 岁，平均年龄 (39.6±12.3) 岁。所有入选偏头痛病人中，SSS 量表评估总分为 (42.0±9.3) 分，除神经系统症状外，前5 位躯体症状分别为疲劳乏力 (85.96%)、睡眠问题 (83.07%)、消化系统症状(82.36%)、心血管症状 (81.64%) 和泌尿系统症状(73.72%)，见图1。

图1 CM 病人的各项躯体症状发生率分布图Fig.1 Distribution of the incidence of various physical symptoms in patients with CM

2.CM 病人躯体化症状的临床特征

根据SSS 总分≥40 分时考虑躯体化症状筛查阳性[7]，有150 例病人SSS 量表筛查呈阳性，阳性率为53.96%。与128 例SSS 阴性CM 病人相比，合并躯体化症状的CM 病人具有较高的受教育年限、更高的头痛程度评分、较长的头痛持续时间、更频繁的发作频率、较长的头痛病程和更高的失能程度评分 (P＜ 0.05)；SSS 阴性和SSS 阳性CM 病人在年龄、性别和BMI 差异均无统计学意义（P＞ 0.05，见表1）。

3.伴有躯体化症状CM 病人焦虑、抑郁和睡眠状况

与SSS 阴性CM 病人相比，躯体化症状阳性的CM 病人焦虑评分、抑郁评分和睡眠评分明显升高(P＜ 0.05)，但焦虑评分差异无统计学意义（P＞ 0.05，见表2）。

表2 SSS 阴性和SSS 阳性CM 病人焦虑、抑郁和睡眠状况比较Table 2 Comparison of anxiety, depression, and sleep status between SSS negative and SSS positive CM patients

4.不同程度疼痛的CM 病人者躯体化症状、焦虑、抑郁状况

根据NRS 评分结果，按照头痛的疼痛程度将病人分为轻度疼痛74 例、中度疼痛113 例和重度疼痛91 例CM 病人，躯体化症状评分、焦虑评分和抑郁评分在不同程度头痛的CM 病人（P＜ 0.05，见表3），表现为随CM 病人疼痛程度增加，躯体化症状评分、焦虑评分和抑郁评分均逐级增加。

表3 不同程度头痛的CM 病人躯体化症状、焦虑、抑郁状况比较Table 3 Comparison of somatization symptoms, anxiety and depression, status among CM patients with different degrees of headache

5.CM 病人躯体化症状的单险因素分析

CM 病人躯体化症状的影响因素有受教育年限、头痛程度评分、头痛持续时间、发作频率、病程、失能程度评分、焦虑评分、抑郁评分、睡眠评分，差异具有统计学意义(P＜ 0.05)；而年龄、性别、BMI 和吸烟对CM 病人躯体化症状无影响，差异无统计学意义（P＞ 0.05，见表4）。

表4 不同因素下CM 病人躯体化症状评分比较Table 4 Comparison of somatic symptom scores in patients with CM under different factors

6.CM 病人躯体化症状的危险因素分析

相关性分析提示，CM 病人躯体化症状与受教育年限(r= 0.236,P= 0.026)、头痛程度评分(r= 0.154,P= 0.002)、头痛持续时间(r= 0.264,P= 0.017)、发作频率(r= 0.416,P= 0.000)、病程(r= 0.270,P=0.010)、失能程度评分(r= 0.371,P= 0.001)、焦虑评分(r= 0.472,P= 0.000)、抑郁评分(r= 0.361,P=0.001)、睡眠评分(r= 0.306,P= 0.002)均具有相关性。以因变量躯体化症状评分为Y，X1：受教育年限、X2：头痛程度评分、X3：头痛持续时间、X4：发作频率、X5：病程、X6：失能程度评分、X7：焦虑评分、X8：抑郁评分和X9：睡眠评分进入回归方程，Y = 3.782 + 1.033 X1+ 3.069 X2+ 1.426 X3+ 1.848 X4+1.116 X5+ 2.616 X6+1.819 X7+ 1.848 X8+ 2.616 X9，结果显示，头痛程度评分、头痛持续时间、发作频率、病程、失能程度评分、焦虑评分、抑郁评分和睡眠评分是CM 病人躯体化症状的危险因素（见表5）。

表5 CM 病人躯体化症状评分的多元线性回归分析Table 5 Multiple linear regression analysis of somatization symptom scores in patients with CM

讨 论

偏头痛不仅是一种疼痛类疾病，还伴随一系列非头痛症状，可能发生在头痛之前、头痛发生期间或者头痛之后，这些症状可能包括情绪和认知功能变化以及疲劳等，随着对偏头痛研究的逐渐深入，医疗人员逐渐认识到这些症状。偏头痛和抑郁症伴发的证据是基于大量临床、流行病学和家族相关性研究而得出的，有研究报道，对社区样本中偏头痛和抑郁症的系统研究也得出偏头痛和抑郁症之间的密切相关性[13]。在本研究中，CM 病人抑郁评分较高，且与CM 病人躯体化症状相关联。躯体化、焦虑、抑郁和人格障碍是许多慢性头痛病人的共同特征，但各项研究表明，许多复发性头痛病人的情绪躯体化是疾病的重要原因之一[14]。躯体化是情绪转化为躯体问题或抱怨的发展、恶化，给病人、医疗机构和整个社会带来巨大负担，躯体化同时也是残疾、劳动能力下降的主要原因[4]。在本研究中，CM 病人伴发躯体化症状形式较为多样，发生率较高，躯体化症状评分阳性的病人头痛失能程度更高，躯体化症状可能与头痛相互促进加重病人的工作、生活能力丧失。

在本研究中，消化系统症状、心血管症状、泌尿系统症状、肌肉酸痛和肢体麻木等躯体化症状在CM 病人中发生率较高，而焦虑水平是CM 病人躯体化症状的危险因素。焦虑、抑郁以及慢性疼痛会引起肾上腺素、去甲肾上腺素和5-羟色胺等神经递质分泌异常，导致平滑肌收缩，进而引起血管收缩、胃肠道、气管、膀胱的急性或慢性痉挛，在临床上病人则表现为心血管症状、偏头痛、肠易激综合征、高血压、尿频和支气管哮喘等[15,16]。Altamura 等[17]研究认为，在肠易激综合征与偏头痛病人中，平滑肌紧张是普遍存在的病理状态。Richardson 等[18]报道，平滑肌紧张、横纹肌紧张和认知知觉在焦虑情绪中相互协调，当焦虑主要影响横纹肌时，平滑肌或认知知觉相对放松，此时病人会表现出明显的肌肉酸痛等症状。另外，当焦虑主要影响认知知觉时，病人会表现出肢体麻木等症状[18]。

在本研究中，随头痛严重程度升高，CM 病人躯体化症状评分亦增加，重度头痛病人躯体化症状评分最高。有研究认为，慢性疼痛由中枢致敏维持，中枢致敏是一种突触可塑性现象，疼痛损伤后中枢疼痛通路的神经元反应性增强[19]。疼痛的感知通常与神经炎症有关，炎症是躯体感觉、免疫、神经元、自主神经和病原体等的复杂生物反应[20]。证据表明，神经炎症是慢性疼痛病的重要基础，原发性头痛、胸痛、腰背痛和盆腔痛与感觉、炎症和精神心理领域有关的报道越来越多。慢性头痛病人体内肾上腺素、去甲肾上腺素等儿茶酚胺水平升高，而儿茶酚-O-甲基转移酶 (catechol-Omethyl transferase, COMT) 活性降低，对刺激的反应增加、疼痛发作频繁[21]。本研究认为，“中枢致敏”和“神经炎症”理论能够在病理生理学上解释CM 病人伴发躯体化症状的原因，两者可能相互伴随、相互影响，但具体机制尚需进一步深入研究。

在本研究中，疲劳症状是CM 病人除神经系统症状外最易伴发的躯体化症状。疲劳是一种模糊的多因素症状，受到睡眠和唤醒、全身健康、情绪和其他外源性因素的影响。虽然，已经有学者认识到疲劳是偏头痛的主要特征，Salwen-Deremer 等[22]报道，疲劳与睡眠障碍有关，并且已经认识到疲劳与睡眠在生理机制具有共同的通路，此外，睡眠中断或睡眠不足是常见的偏头痛诱发因素。一项基于包括卡罗林斯卡嗜睡量表、失眠严重程度指数和疲劳严重程度量表在内的3 份问卷的社区调查中，大约60%以上的偏头痛病人有病理性疲劳[23]。偏头痛与情绪、疲劳状态下大脑区域之间的通路涉及多巴胺、去甲肾上腺素等神经递质系统[24]，可能在偏头痛与情绪、疲劳状态之间起关键的协调作用。

Luvsannorov 等[25]研究报道，低文化水平或文盲偏头痛患病率较低，具有较高文化水平的人群更能有效应对偏头痛。在本研究中，受教育年限较长的CM 偏头痛病人躯体化症状水平高于受教育程度较短的病人，这似乎与既往研究结果不一致，进一步危险因素分析发现受教育年限并非CM 偏头痛病人躯体化症状的危险因素，受教育水平较高可能会过分关注躯体的各种症状，导致本研究中的结果。此外，躯体化症状的患病率一般被认为是女性高于男性，女性更容易伴发躯体形式障碍[4]，但本研究中伴有躯体化症状的阳性CM 病人与阴性CM 病人性别差异无统计学意义，考虑到偏头痛患病率在性别上有一定差异，男性患病率低于女性。本研究所纳入研究对象的性别比例也得到印证，而偏头痛在性别上的患病率差异可能是导致CM 病人性别间躯体化症状患病率无差异的原因。

本研究发现，CM 病人伴随躯体化症状较为普遍，疼痛程度评分、头痛持续时间、发作频率、病程、失能程度评分、焦虑评分、抑郁评分和睡眠评分是CM 病人躯体化症状的影响因素。对CM 病人的情绪评估应该像体格检查和辅助检查一样重要，对确诊躯体化症状的CM 病人制订有针对性的筛查及预防，并控制危险因素，可能会明显改善其头痛、睡眠障碍等多种症状。

本研究存在的局限性：收集的CM 病人样本量偏少，可能影响最终的结果；本研究采用横断面设计，在这一个阶段内，无法阐释CM 病人高水平的躯体化症状是否由抑郁和焦虑导致的结果，或者伴随的躯体症状是否为抑郁和焦虑发展的危险因素；另外，CM 病人躯体化症状的分析结果仅限于SSS量表内的20 个项目，目前尚无针对CM 病人应用的躯体化症状量表，SSS 量表的神经系统症状项目包括头痛、头胀和脑鸣等，可能影响最终结果。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。