新凝血标志物在新生儿弥漫性血管内凝血诊断及预后评估中的价值

张世杰 孟宪春 孙萍萍 杨静静 吴静

摘要：目的 探讨新凝血标志物血栓调节蛋白（TM）、凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）、纤溶酶-α2抗纤溶酶复合物（PIC）和组织型纤溶酶原激活剂-纤溶酶原激活剂抑制剂-1复合物（t-PAIC）在新生儿弥漫性血管内凝血（DIC）诊断及预后评估中的价值。方法 纳入87例DIC患儿（观察组），根据其出院时的转归情况分为存活组（66例）和死亡组（21例），另外以同期出生的50例健康新生儿作为对照组。收集新生儿的临床资料，采用Logistic回归分析新生儿发生DIC的危险因素。分析不同组别TM、TAT、PIC和t-PAIC水平差异。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析TM、TAT、PIC和t-PAIC在新生儿DIC诊断和预后评估中的价值。结果 观察组低Apgar评分、出生窒息、IVH、脓毒症和PIH的发生率高于对照组（P＜0.05）。多因素Logistic回归分析显示，低Apgar评分、出生窒息、脓毒症和PIH是新生儿发生DIC的独立危险因素。观察组TM、TAT、PIC和t-PAIC水平均高于对照组（P＜0.05）。ROC曲線显示，TM、TAT、PIC和t-PAIC联合诊断新生儿DIC的价值优于单独诊断。死亡组TM、TAT水平高于存活组（P＜0.05），2组PIC、t-PAIC差异无统计学意义；多因素Logistic回归分析显示，TAT水平升高是影响新生儿DIC预后的独立危险因素。ROC曲线显示，当TAT为21.72 μg/L时，其预测新生儿DIC预后的曲线下面积为0.772（95%CI：0.666～0.878），敏感度和特异度分别为76.2%和71.2%。结论 TM、TAT、PIC和t-PAIC联合应用对新生儿DIC诊断和预后评估具有重要的临床价值。

关键词：婴儿，新生，疾病；弥漫性血管内凝血；血栓调节蛋白；凝血酶-抗凝血酶复合物；纤溶酶-α2抗纤溶酶复合物；组织型纤溶酶原激活剂-纤溶酶原激活剂抑制剂-1复合物

中图分类号：R446.1文献标志码：ADOI：10.11958/20230564

The value of new coagulation markers in the diagnosis and prognosis evaluation of neonatal disseminated intravascular coagulation

Abstract： Objective To investigate the value of thrombomodulin （TM）， thrombin-antithrombin complex （TAT）， α2 plasmin inhibitor-plasmin complex （PIC） and tissue plasminogen activator-inhibitor complex （t-PAIC） in the diagnosis and prognosis of neonatal disseminated intravascular coagulation （DIC）. Methods Eighty-seven DIC neonates （the observation group） were included and divided into the survival group （66 cases） and the death group （21 cases） based on their outcomes at discharge. And 50 healthy newborns born in the same period were selected as the control group. The clinical data of neonates were collected， and risk factors of neonatal DIC were analyzed by Logistic regression. The differences of TM， TAT， PIC and t-PAIC levels in different groups were analyzed. The receiver operating characteristic （ROC） curve was used to analyze  values of TM， TAT， PIC and t-PAIC in the diagnosis and prognosis of neonatal DIC. Results The incidence of low Apgar score， birth asphyxia， IVH， sepsis and maternal pregnancy induced hypertension syndrome （PIH） were higher in the observation group than those in the control group （P＜0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that low Apgar score， birth asphyxia， sepsis and PIH were independent risk factors for neonatal DIC. TM， TAT， PIC and t-PAIC levels were higher in the observation group than those in the control group （P＜0.05）. ROC curve showed that the combined diagnosis value of TM， TAT， PIC and t-PAIC was better than that of single diagnosis of neonatal DIC. TM and TAT levels were higher in the death group than those in the survival group （P＜0.05）， and there were no significant differences in PIC and t-PAIC levels between the two groups. Multivariate Logistic regression analysis showed that elevated TAT level was an independent risk factor for neonatal DIC prognosis. ROC curve showed that when TAT was 21.72 μg/L， the area under the curve for predicting neonatal DIC prognosis was 0.772 （95%CI： 0.666-0.878）， and the sensitivity and specificity were 76.2% and 71.2%， respectively. Conclusion The combined application of TM， TAT， PIC and t-PAIC has important clinical value in diagnosis and prognosis evaluation of neonatal DIC.

Key words： infant， newborn， diseases; disseminated intravascular coagulation; thrombomodulin; thrombin-antithrombin complex; α2-plasmin inhibitor-plasmin complex; tissue plasminogen activator-inhibitor complex

弥漫性血管内凝血（DIC）是一种以出血和（或）血栓为特征的系统性疾病，伴随明确的临床症状和实验室证据，包括凝血系统激活、纤溶亢进、抑制剂消耗以及多器官功能衰竭［1］。在新生儿，特别是早产儿中，促凝血因子和抗凝血因子的储备在生理上非常有限，因此，当新生儿暴露在高凝状态的压力下，由于促凝血因子的消耗，容易发生血栓形成和出血［2-3］。早期识别并及时逆转高凝状态是新生儿DIC成功治疗的关键。由于常规的凝血试验（classical coagulation laboratory tests，CCTs）无法检测到早期凝血系统激活或纤溶系统亢进［4］，因此迫切需要能够准确反映DIC患儿凝血状态的标志物。近年来，新凝血标志物血栓调节蛋白（thrombomodulin，TM）、凝血酶-抗凝血酶复合物（thrombin-Antithrombin complex，TAT）、纤溶酶-α2抗纤溶酶复合物（α2-plasmin inhibitor-plasmin complex，PIC）和组织型纤溶酶原激活剂-纤溶酶原激活剂抑制剂-1复合物（tissue plasminogen activator-inhibitor complex，t-PAIC）已在DIC［5］、脓毒症致DIC［6］、肺部疾病［7］、恶性肿瘤静脉血栓［8］中得到应用，但在新生儿DIC中罕见报道。本研究通过检测DIC患儿血浆中TM、TAT、PIC、t-PAIC的水平，评价凝血状态，并探讨其在新生儿DIC诊断和预后评估中的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年12月—2022年12月郑州大学第一附属医院新生儿重症监护病房（NICU）收治的87例DIC患儿作为观察组，根据DIC患儿出院时的转归情况，将其分为存活组（66例）和死亡组（21例）。纳入标准：（1）符合日本产科、妇科和新生儿血液学会（JSOGNH）2016新生儿DIC标准［9］。（2）日龄≤28 d。排除标准：（1）合并先天性凝血功能障碍。（2）使用过抗凝药物，如肝素、抗凝血酶等。（3）进行血液净化和建立体外生命支持，并需行全身肝素抗凝治疗。选择同期在本院出生的新生儿50例作为对照组，纳入标准：（1）孕母无妊娠期高血压综合征（pregnancy induced hypertension，PIH）、胎盘早剥（placental abruption，PA）、前置胎盘、胎膜早破、血液系统疾病。（2）孕母产前和产时未使用过对凝血或纖溶有影响的药物。（3）新生儿无宫内窘迫史，出生后无窒息、呼吸窘迫综合征、新生儿出血症、颅内出血及重症感染。（4）新生儿未使用维生素K，无输血和输注血浆史。（5）日龄≤28 d。观察组胎龄、性别、出生体质量与对照组差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究通过我院医学伦理委员会批准（批准文号：20200930111），免除受试者知情同意。

1.2 数据收集 收集入组新生儿的临床资料，包括性别、胎龄、出生体质量、基础情况等。基础情况包括是否伴有低Apgar评分（5 min Apgar评分＜4分）［10］、出生窒息（5 min Apgar评分≤7分，脐动脉血pH值＜7.2）、呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）、脑室出血（intraventricular hemorrhage，IVH）、血管瘤、积水（腹水、胸腔积液或者心包积液）、脓毒症，以及母亲是否合并PIH、PA等。

1.3 检测方法 使用枸橼酸钠抗凝真空负压管采集新生儿外周静脉血2 mL，以3 000 r/min离心10 min后，分离血浆，置于-80 ℃冰箱冷冻备用。使用日本Sysmex公司HISCL-800自动化学发光免疫分析仪及相配套的四项检测试剂盒检测凝血标志物TM、TAT、PIC和t-PAIC水平。检测原理为化学发光酶免疫测定法，严格按照相应试剂盒说明书进行操作。

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（[x]±s）表示，2组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用多因素Logistic回归分析新生儿DIC发生的独立危险因素；受试者工作特征（ROC）曲线评价TM、TAT、PIC和t-PAIC在新生儿DIC诊断和预后评估中的价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组新生儿临床资料的比较 与对照组相比，观察组低Apgar评分、出生窒息、IVH、脓毒症和PIH的发生率较高（P＜0.05）。2组新生儿的胎龄、性别、出生体质量和RDS、血管瘤、积水、PA发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 新生儿发生DIC的危险因素分析 以新生儿是否发生DIC（是=1，否=0）为因变量，将单因素分析中有统计学意义的临床因素即低Apgar评分、出生窒息、IVH、脓毒症和PIH（赋值均为是=1，否=0）作为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，低Apgar评分、出生窒息、脓毒症和PIH是新生儿发生DIC的独立危险因素，见表2。

2.3 2组新生儿TM、TAT、PIC和t-PAIC水平的比较 观察组TM、TAT、PIC和t-PAIC水平均高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.01），见表3。

2.4 TM、TAT、PIC和t-PAIC對新生儿DIC的诊断价值 ROC曲线分析结果显示，TM、TAT、PIC和t-PAIC联合诊断新生儿DIC时的曲线下面积（AUC）及约登指数均高于四项指标单独诊断，联合指标的诊断价值优于单独诊断，见图1、表4。

2.5 TM、TAT、PIC和t-PAIC对新生儿DIC预后的预测价值 死亡组TM、TAT水平高于存活组（P＜0.05），2组PIC、t-PAIC差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。在调整了PIC和t-PAIC后，多因素Logistic回归分析结果显示，TAT水平升高是影响新生儿DIC预后的独立危险因素，见表6。ROC曲线结果显示，当TAT为21.72 μg/L时，其预测新生儿DIC预后的AUC为0.772（95%CI：0.666～0.878），敏感度和特异度分别为76.2%和71.2%，约登指数为0.474，见图2。

3 讨论

DIC是并发于多种疾病的临床综合征，是导致新生儿尤其早产儿死亡的重要原因。Veldman等［3］研究认为，新生儿DIC是PA、PIH等产前危险因素以及败血症、窒息和IVH等新生儿因素引起的。本研究结果显示，低Apgar评分、出生窒息、脓毒症和PIH是新生儿发生DIC的独立危险因素，提示新生儿如出现以上临床表现时应高度重视凝血功能检测，以期早期识别并降低新生儿DIC病死率。

TM存在于血管内皮细胞表面，当内皮细胞受损时，TM从内皮细胞表面脱落入血，血浆TM水平是血管内皮损伤的敏感指标［11］；TAT直接反映凝血系统的激活状态，可作为凝血启动的标志物［12］；PIC是活化的纤溶酶与α-2纤溶酶抑制剂形成的复合物，反映纤溶酶的早期升高，可用来评价体内纤溶活性的程度［13-14］。纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）与组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）结合形成t-PAIC，使其失活，从而抑制纤维蛋白溶解［15］。因此，新凝血四项TM、TAT、PIC和t-PAIC可从多方面评估凝血状态的变化，包括内皮细胞损伤、早期凝血激活和纤溶系统抑制。Asakura［16］建议在脓毒症相关的DIC中检测TM、TAT、PIC和t-PAIC水平以评估凝血功能紊乱的状况。Mei等［5］研究证实，TAT、PIC、t-PAIC和可溶性血栓调节蛋白（soluble thrombomodulin，sTM）在不同基础疾病的DIC患者中具有良好的诊断性能和预后评估价值。Li等［4］研究发现，sTM、TAT、PIC和t-PAIC联合CCTs对脓毒症患儿预后具有预测价值。但到目前为止，罕见TM、TAT、PIC和t-PAIC在新生儿DIC中的研究。本研究结果显示，新生儿DIC的TM、TAT、PIC和t-PAIC水平升高；ROC曲线结果显示，4项指标联合对新生儿DIC的诊断价值优于单一指标。另外，TAT水平升高是影响新生儿DIC预后的独立危险因素，当TAT为21.72 μg/L时，对新生儿DIC预后的预测价值最大。

由于本研究是以婴幼儿为研究对象，存在样本收集的局限性，且样本量相对较小，研究中未能根据DIC评分系统对DIC患儿进行评分及详细分组，后期可开展多中心、大样本的临床研究，进一步将评分系统与生物标志物相结合，以提高其对新生儿DIC的诊断及预后评估价值。

综上所述，低Apgar评分、出生窒息、脓毒症和PIH是新生儿发生DIC的独立危险因素。TM、TAT、PIC和t-PAIC可用于新生儿DIC的诊断，4项指标联合应用提供了较单一指标更可靠的结果；此外，TAT在预测不良预后方面具有一定的价值。这些指标的联合应用将有助于新生儿DIC的诊断及预后评估。

参考文献

［1］ BICK R L. Disseminated intravascular coagulation：a review of etiology，pathophysiology，diagnosis，and management：guidelines for care［J］. Clin Appl Thromb Hemost，2002，8（1）：1-31. doi：10.1177/107602960200800103.

［2］ MONAGLE P，BARNES C，IGNJATOVIC V，et al. Developmental haemostasis. Impact for clinical haemostasis laboratories［J］. Thromb Haemost，2006，95（2）：362-372. doi：10.1160/th05-01-0047.

［3］ VELDMAN A，FISCHER D，NOLD M F，et al. Disseminated intravascular coagulation in term and preterm neonates［J］. Semin Thromb Hemost，2010，36（4）：419-428. doi：10.1055/s-0030-1254050.

［4］ LI J Z，ZHOU J Y，REN H，et al. Clinical efficacy of soluble thrombomodulin，tissue plasminogen activator inhibitor complex，thrombin-antithrombin complex，α2-plasmininhibitor-plasmin complex in pediatric Sepsis［J］. Clin Appl Thromb Hemost，2022，28：10760296221102929. doi：10.1177/10760296221102929.

［5］ MEI H，JIANG Y，LUO L L，et al. Evaluation the combined diagnostic value of TAT，PIC，tPAIC，and sTM in disseminated intravascular coagulation：a multi-center prospective observational study［J］. Thromb Res，2019，173：20-26. doi：10.1016/j.thromres.2018.11.010.

［6］ 包曉玮，王暄，金宁，等. 血浆TM、TAT、PIC、t-PAIC在脓毒症致DIC中的早期诊断价值［J］. 同济大学学报（医学版），2021，42（3）：327-332. BAO X W，WANG X，JIN N，et al. Serum TM，TAT，PIC and t-PAIC levels in early diagnosis of septic DIC［J］. Journal of Tongji University （Medical Science），2021，42（3）：327-332.

［7］ 金宁，徐晓芬，张晓飞，等. 血栓四项检测在急诊内科肺部疾病患者疾病严重程度判断中的价值［J］. 检验医学与临床，2023，20（1）：81-84. JIN N，XU X F，ZHANG X F，et al. Value of thrombus 4-item detection for judging severity degree in patients with pulmonary diseases of internal medicine emergency department［J］. Lab Med Clin，2023，20（1）：81-84.

［8］ ZHOU K，ZHANG J，ZHENG Z R，et al. Diagnostic and prognostic value of TAT，PIC，TM，and t-PAIC in malignant tumor patients with venous thrombosis［J］. Clin Appl Thromb Hemost，2020，26：1076029620971041. doi：10.1177/1076029620971041.

［9］ SHIRAHATA A，TAKAHASHI Y，IBARA S，et al. Guideline of diagnosis and clinical management for neonatal DIC，2016. Task force for establishment of neonatal DIC guideline［J］. The Japan Society of Obstetrical，Gynecological & Neonatal Hematology，2016，25（2）：3-34.

［10］ GO H，OHTO H，NOLLET K E，et al. Risk factors and treatments for disseminated intravascular coagulation in neonates［J］. Ital J Pediatr，2020，46（1）：54. doi：10.1186/s13052-020-0815-7.

［11］ 原娜，王磊，王喆，等. 血栓调节蛋白、血浆D-二聚体对恶性肿瘤经外周静脉穿刺中心静脉置管相关性静脉血栓的影响［J］. 中国医师进修杂志，2017，40（6）：542-546. YUAN N，WANG L，WANG Z，et al. The impaction of thrombomodulin and D-Dimer on Peripherally inserted central catheter associated thrombosis in cancer patients［J］. Chinese Journal of Postgraduates of Medicine，2017，40（6）：542-546. doi：10.3760/cma.j.issn.1673-4904.2017.06.015.

［12］ YU X，TIAN Y，WANG K，et al. Effect of ulinastatin combined rivaroxaban on deep vein thrombosis in major orthopedic surgery［J］. Asian Pac J Trop Med，2014，7（11）：918-921. doi：10.1016/s1995-7645（14）60162-0.

［13］ ASAKURA H，ONTACHI Y，MIZUTANI T，et al. An enhanced fibrinolysis prevents the development of multiple organ failure in disseminated intravascular coagulation in spite of much activation of blood coagulation［J］. Crit Care Med，2001，29（6）：1164-1168. doi：10.1097/00003246-200106000-00015.

［14］ 张蕾，谭榜云，李燕平. 血浆凝血和纤溶标志物在肿瘤治疗与预后中的研究进展［J］. 临床检验杂志，2017，35（12）：949-951. ZHANG L，TANG B Y，LI Y P. Research progress of plasma coagulation and fibrinolytic markers in tumor treatment and prognosis［J］. Chin J Clin Lab Sci，2017，35（12）：949-951. doi：10.13602/j.cnki.jcls.2017.12.19.

［15］ ER?EN B，?ABOVI? M. In young post-myocardial infarction male patients elevated plasminogen activator inhibitor-1 correlates with insulin resistance and endothelial dysfunction［J］. Heart Vessels，2013，28（5）：570-577. doi：10.1007/s00380-012-0287-9.

［16］ ASAKURA H. Classifying types of disseminated intravascular coagulation：clinical and animal models［J］. J Intensive Care，2014，2（1）：20. doi：10.1186/2052-0492-2-20.