超声多模态评分对原因不明复发性流产妊娠结局的预测价值

仇同菲

天津市第一医院彩超室 300150

原因不明复发性流产(URSA)是指在妊娠早期或中期曾连续3次或以上发生胎儿丢失,其发病机制复杂,临床上对其病因尚未明确,URSA患者多次流产后极易造成宫腔粘连,进一步导致不孕症,对育龄期女性的生理及心理产生极大的伤害[1]。根据早发现、早干预的原则预测URSA的发生对改善URSA史孕妇的妊娠结局具有重要作用。临床研究发现,URSA的发生与子宫内膜容受性(ER)、子宫动脉血供应密切相关,前者是胚胎在子宫内着床的主要因素,后者是影响胚胎生长发育的关键[2]。子宫动脉血供应是评估ER的指标之一,且研究显示当子宫内膜厚度<7mm时,孕妇的持续妊娠率较低[3]。超声医学检查是目前临床上常见的产科诊断手段之一,常见的方法为二维超声、彩色多普勒超声及能量多普勒血流成像,但单一的超声检查存在一定的局限性[4]。超声多模态评分是结合多种超声检查方法,多角度、多方面评估病情变化的一种手段,可弥补单一超声检查的不足[5]。本研究采用二维超声、彩色多普勒超声及能量多普勒血流成像对URSA史早孕的82例患者进行随访观察,探讨超声多模态评分对URSA史早孕患者妊娠结局的预测价值,为临床提供研究数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年4月—2021年5月我院收治的82例具有URSA史早孕的患者,年龄22～37岁,平均年龄(30.57±4.48)岁。纳入标准:(1)URSA的诊断参考《妇产科学》[6]中的标准,自然流产史≥3次;月经周期规律,经量属正常范围;流产原因未明确;超声检查子宫、卵巢及其他附件无异常。(2)患者对本研究知情同意。排除标准:(1)具有传染性疾病(结核病、艾滋病等)。(2)伴有甲状腺、糖尿病等分泌类疾病。(3)子宫内存在息肉、子宫肌瘤或子宫畸形者;(4)夫妻任一一方存在染色体异常者。(5)存在家族遗传病史;本研究符合世界医学协会赫尔辛基宣言要求。

1.2 方法

1.2.1 子宫内膜超声多模态检测方法:所有患者均在孕周7～9周进行彩超检查,采用彩色多普勒超声诊断仪(美国GE,Voluson型)频率5～8MHz,RIC6-12-D型阴道探头。所有研究对象均取膀胱截石位,将避孕套套于超声探头上,涂抹适量耦合剂后缓慢放入阴道内直至阴道穹窿处。(1)首先采用二维灰阶超声在子宫正中长轴切面距离子宫宫腔底部约20mm处测量子宫内膜厚度;观察子宫内膜回声,确定子宫内膜形态类型(A型、B型、C型);固定探头于子宫正中长轴切面,查看子宫内膜运动波频率与类型,保持3min,子宫内膜运动主要分为5个类型正向波、负向波、静止波、双向波及局部蠕动波。(2)彩色多普勒超声模式观察子宫内膜及内膜下血流灌注情况,主要分为三个类型Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级。(3)能量多普勒血流成像调至敏感状态,仔细观察子宫内膜血流分支情况,采用三维模式,以VOCAL软件角度取30°,手动勾画6个切面的子宫内膜轮廓,软件计算子宫内膜体积及子宫内膜血管血流指数。所有操作均由同两名超声工作经验丰富医师独立完成,并根据工作经验进行诊断,意见不一致则协商解决。

1.2.2 子宫内膜超声多模态评分标准:对每个研究对象的子宫内膜厚度、内膜类型、内膜运动等6项指标分别进行赋值,上述所有项的赋分之和即为超声多模态评分,总分为6～18分,分值越高则表示ER越好,持续妊娠概率越高。赋值标准见表1。

表1 子宫内膜超声多模态赋值标准

1.2.3 随访妊娠结局:每月门诊复查观察研究对象的妊娠结局,根据孕12周内是否发生流产为随访结果。

1.3 统计学方法 采用SPSS24.0软件分析数据,计数资料用n或“%”描述,两组见比较用χ2检验;两种检测方法的一致性采用Kappa一致性检验,Kappa系数0.75～1则一致性好,0.4～<0.75则一致性中等,0～<0.4则一致性差;绘制受试者工作特征曲线(ROC)评估预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访妊娠结局结果 在82例具有URSA史的早孕患者中,经过随访妊娠结局显示,有23例发生流产(28.05%),剩余59例未流产(71.95%)。

2.2 超声多模态评分与随访妊娠结局结果一致性分析 二维灰阶超声与彩色多普勒超声模式均预测42例流产(阳性)、40例未流产(阴性),其中二维灰阶超声15例经随访妊娠结局明确为真阳性、32例均为真阴性,彩色多普勒超声18例真阳性、35例为真阴性,二者与随访妊娠结局一致性均一般(Kappa=0.155、0.300,P均<0.05);能量多普勒血流成像预测39例阳性、43例阴性,其中20例经金标准明确为真阳性、40例明确为真阴性,能量多普勒血流成像与随访妊娠结局一致性中等(Kappa=0.452,P<0.05)。见表2。根据流产与未流产不同妊娠结局患者,分别统计其超声多模态评分为(11.04±2.13)分、(15.25±1.96)分,差异具有统计学意义(t=8.528,P<0.05)。

表2 超声多模态评分与随访妊娠结局结果一致性分析

2.3 超声多模态评分对URSA妊娠结局预测价值对比 超声多模态模式以12分为最佳截断值,预测URSA患者妊娠结局的准确度均高于二维灰阶超声、彩色多普勒超声、能量多普勒血流成像的准确度(χ2=20.997、13.701、6.722,P均<0.05)。经ROC曲线分析,二维灰阶超声、彩色多普勒超声、能量多普勒血流成像与超声多模态评分预测URSA史早孕患者的妊娠结局的曲线下面积(AUC)分别为0.511、0.682、0.830、0.963,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3和图1。

图1 超声多模态评分预测URSA妊娠结局ROC曲线图

表3 超声多模态评分对URSA妊娠结局预测价值对比

3 讨论

URSA给育龄期女性带来较大的身体伤害,频繁流产极易造成感染、子宫穿孔甚至死亡。临床研究显示,复杂性自然流产(RSA)常见病因包括染色体异常、内分泌异常、遗传因素及子宫结构异常等,但URSA的病因尚无法用上述影响因素解释,临床上对URSA的发病机制无法明确[7-8]。有学者指出[9],URSA与子宫内膜厚度、内膜形态、内膜运动、内膜体积及内膜下血流分布等情况有关。二维超声技术对子宫的体积及血流灌注情况评估准确性相对较低,临床应用存在一定的局限性。随着超声技术的不断精进,超声多模态评分在产科诊断中得到应用,彩色多普勒超声能对内膜血流灌注进行清晰显像,能量多普勒血流成像能测定内膜体积及内膜血管血流指数[10]。新型超声技术突破了二维超声的局限性,提高了病情的诊断率。

本研究随访观察研究对象的妊娠结局,经统计显示,孕12周内,82例早孕患者中,有23例发生流产(28.05%),与薛娟等[11]报道结果相似。二维灰阶超声已在产科检查中广泛普及,以回声技术呈二维成像对子宫、卵巢及其附件做形态检查,通过黑白层次反映灰度的分层等级,但受回声局限性较强,易存在误诊[12]。彩色多普勒超声在二维灰阶超声的基础上引入彩色多普勒技术,以彩色显示血流信号,不受二维图像限制,被称为“非创伤性血管造影”,但对扫描角度的变化及血流方向依赖性相对较大。谷美玉等[13]采用彩色多普勒超声联合血浆D-二聚体检测早孕期先兆流产患者的妊娠结果,单一超声检查的子宫动脉的PI、RI的准确率分别为84.78%、86.67%,低于联合检测准确率95.11%。能量多普勒血流成像较彩色多普勒超声可检查更敏感、更微小的血流信号,且没有彩色混叠现象,更有助于血流灌注的彩色显像。黄丽英等[14]将能量多普勒血流成像应用于检查早孕不明原因阴道出血临床怀疑早孕不全流产患者,对预测早孕不全流产具有较好的诊断价值。

本文将上述三种超声模式进行整合对有URSA病史的孕早期患者妊娠结局进行预测,其灵敏度95.65%、特异度86.44%,分别有1例漏诊、8例误诊,该诊断模式准确率较高达到89.02%,主要原因为:以二维灰阶超声、彩色多普勒超声及能量多普勒血流成像三者结合的超声多模态模式能更加准确地评估子宫内膜和内膜内血流情况,可多方面、整体性地评估ER,且超声多模态评分无创、安全、可重复操作,有效避免了单一超声与单一参数的局限性。吴新荣等[15]研究结果显示,超声多模态评分与血流参数联合预测URSA患者流产的灵敏度为83.33%,特异度为83.87%,具有较好的预测价值。本研究进一步经ROC曲线显示,超声多模态评分对URSA患者妊娠结局的预测效能为0.963,优于二维灰阶超声、彩色多普勒超声及能量多普勒血流成像的单一应用,说明超声多模态评分对URSA患者妊娠结局预测准确度更高,有助于临床尽早给出针对性治疗方案,改善妊娠结局。

综上所述,超声多模态评分对URSA患者妊娠结局的准确度较高,有较好的诊断效能,对URSA患者妊娠结局的临床诊断提供有力的参考,值得临床广泛推广。