郑氏4C 悬吊法经脐单孔腹腔镜手术治疗宫颈癌的疗效及预后分析

何秋敏,张崇媛,张思思,胡 尧 （荆州市中心医院/长江大学附属荆州医院妇产科，湖北 荆州 434000）

对于宫颈癌，临床常采取综合治疗，以手术治疗为主，放化疗为辅，患者5年生存率可达85%[1-2]。传统腹腔镜手术是治疗宫颈癌的主要术式，但易损伤盆腔神经丛，导致膀胱功能障碍、结直肠蠕动紊乱等并发症。经脐单孔腹腔镜手术（transumbilical laparoendoscopic single-site surgery,TU-LSSS）具有取标本快速、安全、美观、微创以及患者恢复快等特点，在妇科良性疾病中应用较广[3]。但TU-LSSS的操作难度较高，手术视野显露困难，在复杂妇科恶性肿瘤手术中的难度增加。郑氏4C悬吊法能够从多角度暴露手术视野，有助于TU-LSSS 的实施。本院引入郑氏4C 悬吊法，通过比较郑氏4C 悬吊法TU-LSSS 和传统腹腔镜手术治疗宫颈癌的疗效，并分析其预后，以期为宫颈癌的治疗提供更多选择。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2017 年1 月至2019 年12 月我院收治的宫颈癌患者92 例。纳入标准：①经术后病理确诊为宫颈癌，且符合诊断标准[4]；②临床分期为ⅠB～ⅡA 期；③临床资料完整。排除标准：①患有其他恶性肿瘤；②对本研究手术有禁忌证；③直肠功能或膀胱功能障碍；④严重肝、肾功能损害；⑤有盆腔放疗或腔内放疗史；⑥处于妊娠期或哺乳期；⑦患有精神疾病、认知障碍等，无法正常沟通交流。根据随机数字表法将患者分为对照组（传统腹腔镜术）和观察组（郑氏4C悬吊法TU-LSSS）。观察组患者46 例，年龄20～50 岁，平均（38.89±5.39）岁；BMI 为18.5～30.0 kg/m2，平均（24.54±2.38） kg/m2；宫颈癌分期：ⅠB1期21例、ⅠB2期12例、ⅡA期13例。对照组患者46例，年龄20～50岁，平均（39.54±6.23）岁；BMI 为18.5～30.0 kg/m2，平均（24.46±2.64）kg/m2；宫颈癌分期：ⅠB1 期23 例、ⅠB2期13 例、ⅡA 期10 例。2 组患者一般临床资料均衡可比。本研究获得我院医学伦理委员会的审批（2017-002-01），患者均签署对本研究的知情同意书。

1.2 方法

对照组患者给予传统腹腔镜手术，采取截石位，建立人工气腹，在脐上2～3 cm 处取镜头辅助切口，约10 cm；在左侧下腹做2 个辅助切口，分别约10 cm 和5 cm；行盆腔淋巴结清扫术、广泛性子宫切除术，在左侧下腹置入盆腔引流管，常规缝合后，关闭腹腔。

观察组患者给予郑氏4C 悬吊法TU-LSSS，采取截石位，在脐部作长约2 cm 的纵行切口，置入一次性单孔套管穿刺器（含4 个操作孔道）。建立人工气腹，从操作孔套管置入手术器械，采用郑氏4C悬吊法辅助暴露术野，然后行盆腔淋巴结清扫术、广泛性子宫切除术。具体操作：①对于髂总区以及双侧闭孔区的淋巴结，子宫骶韧带和子宫直肠陷凹，采用居中悬吊法将其暴露，在闭孔区打开两侧盆壁腹膜；游离两侧闭锁动脉，悬吊右侧闭锁动脉远端，再悬吊双侧附件和宫角，牵引子宫，使其靠近腹壁；最后悬吊左侧闭锁动脉，牵拉悬吊线直至悬吊线为最大张力，靠近双侧附件和闭锁血管，从外到内依次清扫盆腔淋巴结，并及时将切除的标本装袋。②对于膀胱宫颈间隙，采用蟹形悬吊法将其暴露，打开膀胱腹膜并将其反折，下推膀胱；于腹膜和闭锁血管（右侧）远端的相交之处的内侧，缝合膀胱腹膜反折处的腹膜，朝中间提拉两侧悬吊线，然后牵引膀胱腹膜至腹前壁处，调节悬吊线的张力，以充分暴露膀胱和阴道之间的空隙。③对于免举宫子宫，采用交叉悬吊法进行向左上方、右上方的交替上提，以便对两侧宫旁组织进行处理，悬吊左侧宫角时，进针点选择外侧脐上方10 cm 左右，对左侧宫角附件进行缝合，将游离的左侧圆韧带断端也缝合在里面，以加强宫旁牵引力。术中未对腹主动脉旁的淋巴结进行清扫，因此未使用腹膜牵拉悬吊法。在宫颈下3 cm 处，采用缝线套扎，将阴道上段封闭，在封闭处的下方，将阴道离断并切除子宫，从阴道将标本取出，置入T 管进行引流，采用生理盐水对盆腔进行反复冲洗，关闭阴道断端。采用定锚法对脐部进行整形，然后将腹部切口关闭。

1.3 观察指标

记录围术期相关指标，包括手术时间、术中出血量、术后肠鸣音恢复时间、住院时间。术后随访3 年，记录患者无进展生存期（progression-free survival，PFS）和总生存期（overall survival，OS）；记录患者年龄、病理类型、肿瘤直径、临床分期、术中出血量、盆腔感染、淋巴结转移、脉管浸润等临床资料，将疾病进展或死亡的患者纳入预后不良组，其余患者纳入预后良好组，分析宫颈癌患者预后的影响因素。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据。计数资料以率（%）表示，行χ2检验；手术时间、术中出血量等计量资料以均数±标准差（）表示，行t检验。采用单因素和二元Logistic回归模型分析宫颈癌预后的影响因素。预后生存开展Kaplan-Meier分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期相关指标比较

与对照组比较，观察组患者手术时间更长（P＜0.05），术中出血量更少（P＜0.05），术后肠鸣音恢复时间、住院时间更短（P＜0.05），见表1。

表1 2组患者围术期相关指标比较（，n=46）

表1 2组患者围术期相关指标比较（，n=46）

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2.2 预后分析

随访3 年，观察组患者3 年PFS 率、OS 率分别为99.65%、97.83%，显著高于对照组的80.43%、86.96%（P＜0.05），见图1。

图1 2组患者术后3年OS、PFS的生存曲线分析

2.3 宫颈癌预后的影响因素分析

随访3 年，将疾病进展或死亡的11 例患者纳入预后不良组，其余81例患者纳入预后良好组。经单因素分析，预后良好组与预后不良组患者肿瘤直径、临床分期、淋巴结转移、脉管浸润、治疗方法比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 宫颈癌预后的单因素分析[例（%）]

以预后作为因变量，以单因素分析中P＜0.05的因素作为自变量。经二元Logistic回归分析显示，肿瘤直径（≥4 cm）、临床分期（≥ⅠB2期）、淋巴结转移、脉管浸润是宫颈癌预后的危险因素（P＜0.05），郑氏4C 悬吊法TU-LSSS是其保护因素（P＜0.05），见表3～4。

表3 各因素赋值情况

表4 宫颈癌预后的多因素二元Logistic回归分析

3 讨论

TU-LSSS 广泛应用于妇科良性疾病治疗中，但操作难度较高，手术视野暴露较局限，因此其应用受到限制[5-6]。郑氏4C悬吊法包括居中悬吊法（盆腔淋巴结清扫显露）、蟹形悬吊法（子宫广泛切除显露宫旁）、交叉悬吊法（免举宫广泛性子宫切除术）以及腹膜牵拉悬吊法（腹主动脉淋巴结切除术）共4 种悬吊方法，适用于妇科恶性肿瘤手术中的视野暴露，操作简单，费用低廉，且不会损伤悬吊组织[7]。郑氏4C 悬吊法暴露手术视野的效果和使用举宫器暴露手术视野的效果相当，且能够减少举宫器挤压导致的肿瘤细胞播散，可降低TU-LSSS 进行盆腔淋巴结清扫术、广泛性子宫切除术的难度，使得TU-LSSS治疗宫颈癌成为可能。

雷翠蓉等[8]的研究表明，采用免举宫器封闭宫颈的改良腹腔镜根治术治疗早期宫颈癌，能够有效减少术中出血量，缩短住院时间。本研究结果显示，观察组患者手术时间较对照组长，但术中出血量较对照组少，术后恢复更快。分析原因在于，郑氏4C 悬吊法TU-LSSS是新技术，尚处于经验积累的初级阶段，手术操作时间相对较长，随着术者经验积累以及技术的不断提高，可能会逐渐缩短手术时间；此外，郑氏4C悬吊法TU-LSSS 选择缝合的组织较为适宜，其悬吊的组织没有出血，且手术视野也暴露充分，减少了操作损伤，因此术中出血量少，术后并发症少，患者术后恢复更快，住院时间也更短[9]。彭诗意等[10]采用郑氏4C 悬吊法TU-LSSS 治疗35 例宫颈癌患者，随访5.6～29.5 个月，无患者复发或者死亡。Kohler 等[11]采用免举宫腹腔镜广泛性子宫切除术治疗宫颈癌，结果显示，患者术后3 年、4.5 年以及10 年的PFS 率分别为96.8%、95.8%、93.1%，OS 率分别为98.5%、97.8%、95.8%。本研究中，观察组患者术后3 年PFS 率（95.65%vs.80.43%）、3 年OS 率（97.83%vs. 86.96%）明显高于对照组，与上述研究结果相近。以上均说明免举宫腹腔镜手术治疗宫颈癌患者的预后较好。

为提高宫颈癌患者的预后，本研究分析了宫颈癌预后的影响因素，结果显示，宫颈癌预后死亡的危险因素为肿瘤直径（≥4 cm）、临床分期（≥ⅠB2 期）、淋巴结转移、脉管浸润，保护因素为郑氏4C悬吊法TU-LSSS。分析原因在于：①肿瘤直径越大，转移扩散以及发生血管侵犯的风险越高，手术难度越大，对患者的生存时间影响越大[12-13]。因此，对于肿瘤直径较大的宫颈癌患者，需要结合放化疗，以缩小肿瘤直径，同时需要忌辛辣刺激食物以及烟酒。②临床分期≥ⅠB2期的宫颈癌患者，可能出现脉管浸润。有研究表明，临床分期≥ⅠB2 期的宫颈癌患者复发率更高，且5 年生存率也更低[14]。因此，建议患者定期体检，进行早期筛查宫颈癌，及早控制病情，以避免错过最佳治疗时间。③淋巴结转移是由于浸润的肿瘤细胞穿过淋巴管壁脱落后，随着淋巴液流到汇流区，并以此为中心，再长出同样的肿瘤，会加速病情进展，增加手术难度，影响治疗效果[15-16]。④脉管浸润是指癌细胞已经扩散到周围血管和淋巴管，会导致血管壁狭窄、加厚，或发生淋巴结转移，致使淋巴管发生堵塞，使癌细胞不能正常循环以及运输，也不能提供正常的血液供应，会导致局部发生坏死、缺血，增加了治疗难度，缩短了患者的生存期。因此，当患者发生脉管浸润后，需要进行全身检查，确定肿瘤的转移、分期以及类型，给予综合的治疗。

综上所述，郑氏4C 悬吊法TU-LSSS 治疗宫颈癌虽然手术时间相对较长，但术中出血量少，患者术后恢复快，且可提高3年PFS率和OS率；宫颈癌患者预后与肿瘤直径、临床分期、淋巴结转移、脉管浸润等多种因素有关，需根据不同危险因素给予针对性处理。