“惠民保”亟须迭代

2024-02-08畅婉洁

民生周刊 2024年3期

畅婉洁

城市定制型医疗险被市场称为“惠民保”，这一产品在2015年发端于深圳，到2020年在全国遍地开花。伴随多地推出城市定制型商业医疗保险，“惠民保”已成为我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。

近日，《2023年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》（以下简称“图谱”）正式发布。图谱显示，截至2023年11月15日，各省（区、市）累计推出惠民保产品622款，去除迭代产品重复统计数据，实际推出“惠民保”产品284款。

从2015年推出首款产品，2020年迎来市场爆发，之后，“惠民保”市场增速逐渐放缓：2021年新增83款产品，2022年新增72款产品，2023年1月1日至11月15日新增27款产品。

以北京市为例，“北京普惠健康保”在2021年首度推出，是北京市唯一由政府指导监督的普惠型商业补充医疗保险，两年累计获超600万人投保。2023年度北京普惠健康保参保人数突破350万，60岁以上参保人超过了110万人，新市民超16万人。截至2023年三季度末，北京普惠健康保已经有超过8万人次参保人员发生的大额医疗支出获得理赔款，其中，获赔最多的是一名白血病患者，赔付金额63万元。

目前，医保内住院费用支出仍为“惠民保”产品覆盖的主要风险。免赔额主要分布在0～8万元，累计保险金额多分布在210万～310万元。单一费率产品费率均值约95元。

自2015年在深圳推出试点以来，“惠民保”逐渐形成“省市统筹、一城一险”的发展模式，可持续发展备受关注。

“惠民保”产品运营正逐步出现分化。图谱显示，截至2023年11月15日，各省（区、市）推出的284款“惠民保”产品中（不包含迭代产品），211款持续运营，73款停止运营。

持续运营的产品占比74.3%，其中，市级统筹产品占比超八成、省级统筹产品占比近二成。

停止运营的产品占比25.7%，其中，3款未正式运营即停售，48款运营1期，17款运营2期，4款运营3期，1款运营超4期。

“一城多策”情况下，城市发展水平与产品停售率有显著相关性。大城市更能容纳多款“惠民保”产品良性竞争，小城市多款产品同时运营更易出现停售问题。一线城市“惠民保”平均停售率15%，准一线城市“惠民保”平均停售率38%，二线城市“惠民保”平均停售率43%，三线及以下城市“惠民保”平均停售率47%。

此外，因为政府指导、竞争乏力、市场饱和、销售不达预期等因素，多地出现多款产品合并为一款产品的现象，也出现了参保人数下滑的现象，这导致部分地区“惠民保”停售比例提高。

在基本盘稳步扩大、部分产品退出市场的同时，存量产品纵向迭代替代新增产品横向扩面成为惠民保市场主流模式。

图谱也提出了“惠民保”的十大迭代方向包括：调整保险费率、增加版本选择、优化运营方案、调整保险金额与免赔额、调整赔付比例、增减产品责任类别、增加药品及适应证、调整增值服务项目、提供续保优惠、改变既往症患者赔付方案。

多位专家曾提出，“更普惠”是“惠民保”迭代的宗旨。但产品升级过程中仍需警惕“假惠民”升级，保障保险消费者权益。

对于“惠民保”未来发展，原中国保监会副主席、第十三届全国政协委员周延礼提出，要协调推动保险业与医保部门、医疗机构的合作，实现有效协同，为发展商业健康险营造良好外部环境。

“惠民保”在2021年6月迎来了首份监管文件—《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》。

接着在2023年10月，国家金融监管总局、国家医疗保障局共同起草《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知（征求意见稿）》，并向各地方政府征求意见。

近期，国家金融监管总局向保险公司下发《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知（征求意见稿）》（以下简称“意见稿”），并向各公司征求意见。这是城市定制型医疗险发展政策第二度征求意见。

规范运营、设置红线是意见稿的重点。国家金融监管总局及各地派出机构将重点查处以下问题：给予或者承诺给予保险合同约定以外的利益；未根据保险责任严格进行理赔核算，拖赔惜赔，不合理拒赔；未根据经营回溯结果及时调整减少偏差；保险费率厘定缺乏必要的数据基础；夸大宣传、不当承诺、误导投保人；冒用政府名义进行虚假宣传，冒用定制医疗保险名义宣传销售其他保险产品等，从而维护消费者的合法权益。