以八段锦为基础的早期肺康复对AECOPD患者气道炎症和转归的影响

2024-02-06雷佩珊苏晓茵古梓莹韩云

广东药科大学学报 2024年1期

雷佩珊，苏晓茵，古梓莹，韩云

（1.广州市番禺区中医院内三科，广东广州 511400；2.广东省中医院重症医学科，广东广州 510120）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）是具有高致死率、致残率的慢性呼吸系统疾病，我国患病人口基数大，是重要的卫生资源负担病种[1−2]。COPD 患者在急性期后，临床症状虽有缓解，但肺功能仍在继续恶化。肺康复是具有循证医学证据的COPD 有效康复措施，并于2016年由英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE）纳入COPD指南推荐意见。肺康复的切入时机一直以COPD 缓解期为主[3−4]，而急性加重期患者呼吸困难明显、活动耐力下降，是急需康复干预的群体，目前慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）的早期肺康复切入研究的报道并不多。既往研究表明，八段锦对COPD 缓解期肺功能、缓解呼吸困难有较好效果[5−6]，但急性期干预的观察研究较少。本研究以AECOPD 早期快速康复为切入点，以中医传统气功八段锦为基础建立早期肺康复模式，观察其对AECOPD患者气道炎症及转归的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2021年5月至2022年6月期间在广州市番禺区中医院内三科（呼吸与危重症科）收治的住院病人，符合纳入标准的AECOPD 113 例，使用随机数字表法随机分为肺康组54 例和对照组59 例。肺康组在常规治疗基础上给予以八段锦为基础的早期肺康复训练，依据量表（Borg呼吸困难评分≥4分、Borg 疲劳评分≥13分为分组界定值）及运动能力评估（自理能力评估：吃饭、穿衣、洗漱、修饰、站立步行试验，以站立步行试验阳性为分组界定值）分为立位肺康组29例和卧位肺康组25 例。纳入标准：①符合AECOPD诊断：短期内出现超日常状况的持续恶化，表现为咳嗽、气短或喘息加重，痰量增多呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状，并需改变COPD 常规用药者；②年龄≥18岁且≤80岁，能遵嘱完成康复训练；③慢阻肺急性加重4周内并自愿参加本临床试验。排除标准：①合并肺部肿瘤、大量胸腔积液、气胸、咯血以及需有创机械通气者；②4周内合并心肌梗死、不稳定性心绞痛、难以控制的高血压（＞180/100 mmHg）者以及极度衰竭者；③其他不能配合康复训练者。

本研究经番禺区中医院伦理委员会审核批准（批号2020001），入组个案均获得患者知情同意。

1.2 康复方案

入组病例均按照COPD 诊治指南（2017 年修订版）进行常规治疗。在此基础上，卧位肺康组进行坐位八段锦训练共12 周，肌力训练/床上踏车康复训练；立位肺康组进行立位八段锦训练、肌力训练/脚踏车或踏阶康复训练。各组别康复频次均为每天2 次，每次20～30 min，依据患者的靶心率和运动中最低血氧饱和度制定阶梯式训练方式，并依据训练过程的评估进行调整。以Borg 呼吸困难评分2～3分、Borg 疲劳评分13～16分为运动强度目标；以患者年龄调正靶心率80%、SPO2≥88%为安全指标，当受训者出现头晕、胸闷、胸痛或动用辅助呼吸肌呼吸时即暂停训练。康复全程由我科2名专职肺康护师执行，进行定期同质化培训考核。

1.3 观察指标

记录康复前、随访期不同时间节点的炎症指标[C-反应蛋白（CRP）和血清淀粉样蛋白A（SAA）]；肺功能（氧合指数、PaCO2、FEV1%预计值）、主观测评[每次康复训练前Borg 呼吸困难评分（0～10）、Borg疲劳评分（6～20）、自理能力评分（0～4）]、随访期内再次急性加重次数及全因死亡率。肺康复组内亚组间比较部分测值存在基线偏移，偏移指标计算该测值康复前后差值。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0 进行统计分析，计量资料符合正态分布，以进行统计描述，非正态分布则用M（P25，P75）描述。符合正态分布的计量资料，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布计量资料两组间比较采用Mann-Whitney 非参数检验。采用双侧检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

肺康组和对照组在性别、年龄、慢性阻塞性肺疾病全球创议（global initiative for chronic obstruc‐tive lung disease，GOLD）肺功能分级比较差异无统计学意义（P＞0.05）；亚组基线分析中，立位、卧位肺康组间差别无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 肺康组与对照组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between PR group and control group()

2.2 炎症指标

康复前，肺康组和对照组的CRP、SAA 差别均无统计学意义（P＞0.05）。与对照组比较，肺康组康复7 d 及12 周的CRP 降低，差异均具统计学意义（P＜0.05 及P＜0.01）；SAA 差异不具统计学意义（P＞0.05）。亚组分析方面，治疗前后立位、卧位肺康组的CRP 和SAA 差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 肺康组与对照组炎症指标比较Table 2 Comparison of inflammation indexes between PR group and control group()

与对照组比较：*P＜0.05，**P＜0.01。

2.3 肺功能、动脉血气

肺康组与对照组康复前FEV1 预计值、氧合指数、PaCO2差异均无统计学意义（P＞0.05）。与对照组比较，肺康组康复7 d 的PaCO2值降低，差异具统计学意义（P＜0.05），康复7 d 氧合指数差异无统计学意义（P＞0.05）。康复7 d、12 周两组间FEV1%预计值差异无统计学意义（P＞0.05）。

亚组分析中，与卧位肺康组相比，康复前立位肺康组氧合指数升高，差异具统计学意义（P＜0.05），存在基线偏移。康复7 d 前后差值差异无统计学意义（P＞0.05），康复前、康复7 d、康复12 周FEV1%预计值及康复7 d PaCO2值差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表3−4。

表3 肺康组与对照组动脉血气比较Table 3 Comparison of arterial blood gas between PR group and control group()

与对照组比较：*P＜0.05；与卧位肺康组比较：#P＜0.05。

表4 肺康组与对照组FEV1%预计值比较Table 4 Comparison of FEV 1%predicted values between PR group and control group()

2.4 Borg呼吸困难评分、疲劳评分

肺康组与对照组康复前Borg呼吸困难评分、疲劳评分均无统计学差别（P＞0.05）。与对照组比较，肺康组康复12周评分中值更低，差异均具有统计学意义（P＜0.01）。

亚组分析中，与卧位肺康组比较，立位肺康组康复前的呼吸困难评分、疲劳评分更低，差异均具统计学意义（P＜0.05），存在基线偏移。与卧位肺康组比较，立位肺康组康复12 周呼吸困难评分、疲劳评分前后差值中值更小，差异均具有统计学意义（P＜0.01）。见表5。

表5 肺康组与对照组主观测评比较Table 5 Comparison of subjective assessment between PR group and control group[M(P25,P75),n]

2.5 自理能力、随访期再次加重次数、全因死亡率

肺康组与对照组康复前自理能力评分差异无统计学意义（P＞0.05）。与对照组比较，肺康组康复12 周评分中值增高，差异具统计学意义（P＜0.01）。与对照组比较，随访期内肺康复组急性加重次数减少，差异具统计学意义（P＜0.05）；入组病例随访期间均无死亡个案。

亚组分析中，与卧位肺康组比较，立位肺康组康复前自理能力评分升高，差异具统计学意义（P＜0.01），具有基线偏移。与立位肺康组比较，卧位肺康组康复12周评估前后差值中值增大，差异具统计学意义（P＜0.01）。亚组分析中，立、卧位肺康复组随访周期急性加重次数差异不具统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 肺康组与对照组自理能力及随访期再次加重次数比较Table 6 Comparison of self-care ability and recurrence of exacerbations between PR group and control group[M(P25,P75),n]

3 讨论

3.1 以八段锦为基础的中医肺康复对改善炎症指标及预后的作用

炎症是COPD 发生与进展的主要病理生理基础，是导致疾病急性加重及肺功能持续恶化的原因。既往研究表明，控制炎症能抑制气道重构、改善预后[7−8]。COPD 的规范治疗能有效控制气道炎症，改善症状，但部分患者仍反复加重，肺功能持续恶化不能改善。气道炎症反复加重及合并呼吸衰竭是该类患者死亡的主要原因，因此减少急性加重发作次数是改善预后的重要目标之一。有研究表明，肺康复对降低出院后死亡率可能有帮助[9]，因此GOLD 建议将肺康复作为COPD 综合管理策略的一部分，尤其对有持续呼吸困难的患者[10]。以八段锦为基础的肺康复已证实能改善稳定期COPD的气道炎症水平，改善预后[6]。本研究以不同体位八段锦为基础进行COPD 急性期康复干预，通过监测血清经典炎症指标CRP 评估气道炎症变化，结果表明以八段锦为基础的中医肺康复能改善康复7 d（P＜0.05）、康复12周（P＜0.01）CRP水平，随访期12周内再次加重次数更少（P＜0.05），表明早期切入中医肺康复可能通过改善气道炎症，减少再次急性加重次数，从而改善预后。在安全控制指标指导下，本研究过程未出现因早期肺康复干预治疗诱发的急性临床不良事件。因此，笔者建议AECOPD 患者症状稍稳定后，在安全控制指标下，尽早开始肺康复治疗，可能能持续改善患者预后。以八段锦为基础的早期肺康复对长期预后的影响需要更长时间、更大样本量进行随访观察。

3.2 以八段锦为基础的中医肺康复对肺功能及呼吸衰竭的影响

呼吸衰竭是AECOPD 入住ICU 及急性期主要死亡原因，纠正呼吸衰竭是重要治疗策略[11−12]。有研究表明，早期肺康复能更好改善Ⅱ型呼吸衰竭，与机械通气能起协同作用，并缩短机械通气时间[13]。多项研究[5，14−15]表明，连续八段锦康复训练能改善康复后FEV1%预计值、改善呼吸困难指数，提升运动耐力。而八段锦对动脉血气的改善作用研究并不多，本研究以急性期干预前后PaCO2为观察对象，从另一个角度评价以八段锦为基础的中医肺康复对AECOPD 呼吸衰竭的治疗作用。研究显示，康复组康复7 d PaCO2改善更明显（P＜0.05），表明早期中医肺康复在急性期干预即能获益；康复12 周随访，两组间肺通气功能（FEV1 预计值）差异无统计学意义（P＞0.05），未见阳性结局，可能与随访时长不足等相关，需要进一步探讨。

3.3 以八段锦为基础的中医肺康复对呼吸困难、疲劳评分及生活自理能力的改善作用

慢性缺氧及盗血综合征是引起呼吸肌疲劳和骨骼肌肌肉量下降、降低患者运动能力和生活质量的主要机制[16]。在合并呼吸衰竭的AECOPD 患者中，这种呼吸功耗与机体氧需求不匹配的矛盾更为明显。Lahham 等[17]对多中心对照研究进行荟萃分析，发现运动训练可改善COPD的运动水平，在既往COPD 缓解期观察研究中，八段锦中医肺康复有类似的功效[14−15]。前期研究中，笔者发现重症患者给予适当的八段锦早期康复可带来比具备一定活动耐力的轻症患者更显著的肺康复正向结局。为验证个体化康复对呼吸重症患者的影响，本研究进行了肺康复亚组分析。亚组分析中，立位、卧位肺康组间存在基线偏移，为客观比较，进行了治疗前后的差值比较。研究表明，在基线更差的卧位肺康组，患者的疲劳及呼吸困难主观感受改善更显著。与此同时，早期肺康复在改善患者主观感受的同时能客观改善患者的生活自理能力，包括从吃饭、穿衣到洗漱、修饰的全过程能力提升。个别个案能同时改善站立行走，从而使生活质量有了明显提高。以呼吸困难和疲劳指数作为运动强度目标的个体化八段锦早期肺康复方案安全可行，能给基础更差、病情更重的卧位肺康复组带来更大的肺康复获益。该康复方案能贯穿AECOPD 从急性加重早期到康复随访全程，践行“重症到居家康复”的重症快速康复理念。

3.4 以八段锦为基础的中医肺康复的优势

八段锦是我国传统保健功法之一，融合了阴阳五行和经络学说，强调动作缓慢柔和，可导引行气、调畅气血等作用，对于合并呼吸衰竭的AECOPD 患者来说，符合早期肺康复安全指标控制下的阶梯式训练要求。八段锦章法简单，改良后的立位、坐位八段锦训练以全身关节肢体主动运动同时融入深吸慢呼的现代呼吸控制训练，依据患者耐力给予个体化阻抗负荷，遵循传统吐纳融入撅嘴延长呼气时程及呼吸控制训练，早期训练有助于CO2排出，长期训练有助于改善动态肺过度通气（dynamic pulmo‐nary hyperventilation，DPH）状态，其原理是现代肺康复中的腹式呼吸联合呼吸控制与中低强度阻抗训练的整合。既往研究表明，八段锦的治疗作用包括改善肌肉关节血液循环、增强心肺功能、改善整体新陈代谢，能有效改善精神紧张[18−21]。传统功法对“气”的修炼能显著改善自我感受，更好地改善患者焦虑状态、提高生存质量。本研究参与康复治疗的患者治疗积极度更好、主观评价更高，在主观测评中显示出相同疗效评价。

综上，以八段锦为基础的早期肺康复能减轻AECOPD 患者炎症反应，改善CO2潴留，改善患者主观呼吸困难及疲劳感，提升自理能力，并能减少随访期急性加重事件发生次数，能改善预后。