盘锦市长期护理保险制度试点经验与思考

侯晓雪，郭宏

（1.辽宁中医药大学2021级硕士研究生，辽宁 沈阳 110847；2.沈阳医学院护理学院）

全世界老年人口呈上升趋势，而我国老年人口增长速度尤为快速［1］。据统计，2022 年末，我国60 岁及以上人口为28 004 万人，占总人口的19.80%（其中，65 岁及以上人口20 978 万人，占比14.90%）［2］，与第七次全国人口普查相比上升了1.1% （其中，65 岁及以上上升了1.4%）［3］。2021 年至2050 年，我国将进入加速老龄化阶段［4］，到2051 年中国的老年人口规模将稳定在3亿～4 亿［5］。全国第七次人口普查数据显示，辽宁省60 岁及以上人口为1 095 万人，占全省总人口的25.72%（其中，65 岁及以上人口742 万人，占比17.42%）［3］，该数值超越其他省份比值位居全国第一。按世界卫生组织规定（当发展中国家或地区65 岁及以上人口超过总人口14%以上，为“高龄化社会”，超过20%以上，为“超高龄社会”），我国和辽宁省已进入“高龄化社会”。而且我国老龄化表现为规模大、增长快、高龄化、发展程度不均衡、老龄化伴家庭结构小型化［6］，同时，随着我国的社会转向低出生率、晚婚或生育年龄的推迟，潜在的家庭照料者的数量正在减少，老年人长期照料压力日益凸显，因此建立长期护理保险制度尤为重要。2016 年，人力资源社会保障部办公厅印发的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，选取15个城市作为我国首批长期护理保险制度试点地区。经过4 年探索，2020 年，国家医疗保障局会同财政部印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，新增14个城市为第二批试点地区，盘锦市包含其中，且为辽宁省唯一试点城市。本研究总结盘锦市长期护理保险政策实施的经验，以期对辽宁省后续长期护理保险制度的开展提供借鉴。

1 相关概念

老年护理（gerontological nursing）指诊断和处理老人现存或潜在的健康问题的反应，包括维护和促进心理健康、预防及尽量减少急慢性疾病所造成的残障，维持生命尊严及舒适度，直到死亡［7］。老年护理强调贯穿于老年人整个生命周期的健康促进，目的是尽可能提高其生活质量和幸福感［8］。

长期护理（long-term care，LTC），世界卫生组织给出的定义是指由非专业照料者（家人、朋友或邻居等）和专业照料者进行的照料活动，以保证自我照料能力不完全的人的生活质量、最高程度的独立生活能力和人格尊严［9］。

长期护理保险（long-term care insurance，LTCI），是指投保人与保险公司订立保险合同，后续因意外、身体疾病或自然衰老导致无法独自生活进入失能状态时，保险公司按照约定数额进行保险金赔偿，用于满足被保险人的长期护理需求［10］。

2 盘锦市长期护理保险试点基本政策

2.1 保障政策

2.1.1 参保对象 2020 年12 月，盘锦市人民政府官网发布的《盘锦市开展全国长期护理保险制度试点工作实施方案》（以下简称“试点方案”）明确要求，试点阶段将职工基本医疗保险参保人员作为LTCI 参保对象，包括在职职工、灵活就业人员和退休人员。

2.1.2 保障范围 试点方案提出，重点解决重度失能人员基本护理保障需求，优先保障符合条件的失能老年人、重度残疾人。截至2023 年6 月，盘锦市已有4 264 位失能参保人启动LTCI，累计支出5 423万元［11］。

2.2 筹资政策

2.2.1 筹资方式及标准 目前我国试点城市筹资模式主要分为定额筹资、比例筹资、混合筹资3种类型［12］。盘锦市试点阶段，从医保统筹基金累计结余中划出5 000 万作为LTCI 启动资金。政策实施过程不断探索LTCI独立筹资机制，自2022年12月1 日起，其筹资模式由比例筹资调整为定额筹资，筹资政策见表1。

表1 筹资政策

2.2.2 财政补助 医保医疗救助对象，其个人缴费由医疗救助资金全额资助。实施职工医保制度前改制或破产的市、县区企业中，由各级财政资助参加职工医保且未建立个人账户的退休人员，其个人缴费由同级财政全额资助。

2.3 待遇给付政策

2.3.1 支付范围 试点方案规定，因年老、疾病、伤残等原因，基本生活不能自理、失能状态持续6个月以上的LTCI 参保人，或者试点方案实施后，新参加职工基本医疗保险和LTCI 满2 年及以上的失能者，可向评估机构提出失能认定申请。失能申请人填写《日常生活活动能力自评量表》自行评估，当等级达到E、F、G 时便可申请失能等级评估，评估等级说明见表2。经第三方评估机构，在评估委员会指导下开展失能评估工作，流程见图1。

图1 盘锦市长期护理保险需求评估的评定程序

表2 盘锦市长期护理保险失能评估等级说明

2.3.2 支付条件及标准 试点方案规定，通过失能等级认定的参保人员可以享受LTCI。目前，盘锦市LTCI 待遇给付方式可遵照参保人员需求选择机构护理或居家护理。支付范围包括基本生活护理费和医疗护理服务费用等。支付费用，不设起付标准，但实行按比例月限额支付。其中，月限额的基数是上年度盘锦市城乡居民人均可支配月平均收入；月限额支付标准为：失能一级70%月限额基数、失能二级60%月限额基数、失能三级50%月限额基数。

3 盘锦市长期护理保险的发展经验及启示

3.1 扩宽筹资渠道，建立长期护理专项基金 目前，我国LTCI 基金主要来源于医保统筹基金和个人缴费，筹资渠道比较单一。有研究显示，医保基金支出超三分之一用于支付60～74 岁老年人医疗费用，且老年医疗费用也将持续保持年均10%左右的增速，预计2026 年当年医保基金结存将首次出现缺口，2039 年累计结存将变为负数［13-14］。盘锦市LTCI 虽探索独立筹资机制，缴费虽由按费率缴费调整为按定额缴费，但当前仍依托于医保基金。同时其筹资渠道单一、筹资标准过低与长期护理需求无法匹配。依统计年鉴计算，盘锦市2021 年医保基金累计支出257 210 万元，同比增长3.65%［15-16］，医保每年支出持续增长。因此，若LTCI 没有稳定宽泛的资金来源，长久依附医保基金，对其存续将产生较大影响，同时医保基金可持续发展也将面临着极为严峻的挑战。

基于上述问题建议：（1）建立长期护理保险法。依据德、韩、日等LTCI 发展经验，国外颁布《长期护理保险法》在先，实施LTCI 政策在后。一项政策的稳定运行需法律法规保驾护航，法律明确各主体权利与义务以及政策实施的各项细则［17］。只有建立《长期护理保险法》，使LTCI 持续科学地运转，才能解决人口老龄化带来的护理问题，才能合理有效地利用医疗护理资源。（2） 明确LTCI 筹资责任。个人作为LTCI 的直接受益人，应充当筹资第一责任人，响应政策积极缴费；企业作为社会保障体系的重要主体，筹资应与职工承担同等责任，并且完成代缴代扣职工缴费的义务；政府作为政策制定者应起到监管且保障该基金高效持续运营的兜底职责。（3）扩宽筹资渠道，除个人、企业、政府承担缴费责任外，开放各省市LTCI 基金账户，接收有能力社会团体和个人捐助，减轻对医保基金的依赖。

3.2 健全长期护理保险政策，扩大覆盖范围，细化服务内容 对比我国第一、二批LTCI 试点城市的政策，试点地区以城市为主，首批试点城市在参保范围和保障对象范围明显宽泛于第二批，在支付范围上，第二批试点城市在首批的基础上进行了细化及扩充，在各地区经济能力范围内，提供受益者权益最大化。而数据显示，我国农村地区老龄人口数量占全国老年人口数45.97%，农村老年失能规模远远高于城市，农村长期护理需求更急迫［18］。盘锦市LTCI试点阶段，其内容方面较其他城市有收紧的趋势，将导致部分满足失能条件患者无法获取长期护理服务，与我国健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系宗旨不符。此外，服务给付内容以基本生活护理费和医疗护理服务费用为主，并未罗列服务项目清单，不便于受益对象了解服务内容。

基于上述问题建议：（1）当前应以重点目标人群为参保对象，随着试点扩展和制度健全需纳入全体城乡居民为参保对象，同时保障对象从重度失能扩宽到失智群体。为减轻政府财政压力，可以借鉴德国LTCI 经验，实行“长期护理保险跟随医疗保险”原则，年满18 周岁的居民均需参加医疗保险。（2）我国可以按照收入水平的不同，采取多层的保障制度解决参保对象护理需求［19］，选择以社会性护理保险为主导，商业性保险为辅助的社商结合模式，同时建议社会救助、社会福利、慈善机构等作为后备力量的多层次护理保障体系。（3）参考其他试点城市，细化支付范围及支付标准，确保不滥用或浪费护理资源的前提下，优化受益者的护理服务。

3.3 建立健全的失能等级评估体系 WHO 指出失能就是身体结构和功能损伤、活动受限和社会参与限制3 方面的功能障碍［20］，评估工具内容需针对以上3 方面。而我国LTCI 评估体系存在评估对象申请资格不同、评估工具内容较为单一、评估人员专业化水平参差不齐、评估过程缺乏监督管理等问题，从而导致评估结果公正性、精准性受到影响，造成护理资源的使用不合适。盘锦市失能评估管理方法也存在上述问题。对此建议：（1） 应评估工具需精炼、全面且操作性强，可基于《国际功能、残疾和健康分类》构建功能的概念和框架评估条目。（2）制定标准化评估模式，提升培训人员及评估专家的专业水准，定期抽查评估专业能力。（3）加强评估过程的监督管理工作，做到评估前严守评估申请资格，评估中密切监管评估人员，评估后核查、抽查评估结果。

综上所述，盘锦市长期护理保险处于试点阶段，存在诸多问题，例如，参保对象范围局限、筹资渠道单一、支付范围笼统不细化、失能评估体系存在缺陷，这些也是我国一些试点城市呈现出的普遍问题。若想长期护理保险制度可持续的运转下去，盘锦市需要参照成熟试点城市构建内容，找到上述问题的解决方案，结合自身实际情况，不断摸索、改善，制定出本土化的长期护理保险政策。