健康促进行为与老年增殖型糖尿病视网膜病变患者衰弱的关系：自我效能的中介作用及孤独感的调节效应

董旭婷，徐芳，盛永红，王国平，汪啸虎

（1.安徽中医药高等专科学校护理系，安徽 芜湖 241000；2.芜湖市眼科医院一病区）

增殖型糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）可导致患者视力丧失，易使患者产生焦虑、抑郁等不良心理，且随着年龄的增加，常导致衰弱、认知障碍等老年综合征，严重影响生活质量。衰弱是机体生理系统功能储备减少而导致全身多系统功能紊乱的状态。临床实践指南提出，运动干预可改善老年衰弱的发生发展过程［1］；且相关干预研究也发现，健康生活方式可以缓解患者不良心理状态，加强自我管理行为，提高生活质量［2］。根据自我决定理论，认为促进患者健康行为的主要动机来源于自主动机，主要由兴趣、享受或它所带来的满足感来驱动的。自我效能是指个体在面对困境时，对自己处理能力的主观感觉，研究发现，自我效能不仅可以通过多种途径对健康行为起到促进作用，还对健康认知、心理健康和身体衰退等方面存在积极的影响［3-4］。衰弱的作用过程模型发现，自我效能不仅可以负向预测衰弱的进展和发生，还是衰弱和生活质量的重要中介因素［5-6］。所以自我效能可能在老年PDR 患者健康促进行为影响衰弱的过程中起着重要中介作用。研究发现，老年孤独感越低，认知功能越好［7］，孤独感不仅与老年衰弱和自我效能之间存在相关性，还在两者间起着重要的中介调节作用［8-10］。所以，孤独感可能是老年PDR患者自我效能、衰弱间的一个重要调节变量。目前，关于健康促进行为、自我效能与孤独感对老年PDR 患者衰弱的综合效应机制尚无定论。本研究旨在通过调节效应和中介效应方法探索健康促进行为、自我效能和孤独感对老年PDR 患者衰弱的影响机制。

1 资料与方法

1.1 调查对象 采用便利抽样法，选取2021 年5月至2022 年11 月安徽省某眼科医院214 例PDR 住院患者作为调查对象。纳入标准：（1）年龄＞60岁；（2）符合临床PDR 的诊断标准［11］。排除标准：（1）因严重认知障碍或精神性疾病而无法参与调查者；（2）存在中、重度躯体功能障碍。本研究所有调查对象均自愿参与本研究，并签署知情同意书。本研究已通过所在医院医学伦理委员会审核（伦理批号：LLSP-2022-03）。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料问卷 由研究者自行设计，包括性别、年龄、婚姻状况、居住地、文化程度、家庭人均月收入、糖尿病病程、是否合并其他糖尿病并发症等情况。

1.2.2 衰弱量表 由卫尹等［12］改良，共5 个计分条目，为单因子量表，采用二分类计分，“否”计0分，“是”计1分，总分范围为0～5分，得分越高则说明患者衰弱程度越严重，分为无衰弱期（0分）、衰弱前期（1～2 分）和衰弱期（3～5 分），该量表的Cronbach's α 系数为0.826，已被证实适用于老年慢性病患者［13］。

1.2.3 中文版健康促进生活方式量表-Ⅱ（Health-Promoting Lifestyle-Ⅱ，HPLP-ⅡC） 由Chen［14］汉化并修订，共40 个计分条目，包含6 个维度，分别是营养行为、自我实现行为、社会支持行为、健康责任行为、运动行为及压力处理行为，该量表采用Likert 4 级计分，从1（从不）到4（总是）分，总分范围为40～160 分，总分越高说明健康促进生活方式越健康。

1.2.4 自我效能量表（General Self-Efficacy Scale，GSES） 由Zhang 等［15］汉化和修订，共10 个计分条目，为单因子量表，该量表采用Likert 4 级计分，从1（完全不正确）到4（完全正确）分，总分范围为10～40 分，总分越高说明自我效能越好。

1.2.5 简化版孤独感量表（The 6-item short form scale of University of California Los Angeles Loneliness Scale，ULS-6） 由黎芝等［16］汉化修订，共6个计分条目，为单因子量表，该量表采用Likert 4 级计分，从1（从不如此）到4（一直如此）分，总分范围为6～24 分，总分越高说明孤独感程度越高。

1.3 资料收集方法 采用问卷调查法，由研究者于正式采集前对6名调查人员进行培训，根据纳入和排除标准确定研究对象，一对一进行调查，考虑研究对象视力障碍原因，问卷均由调查人员现场逐条进行提问，根据研究对象口述答案代为填写，时间均控制在30 min 左右，填写完毕后现场收回问卷并逐项检查有无漏项、错项，若有应及时询问并修改，当出现某一单量表中漏项的题数超过总题数的2/3则视为无效问卷。

1.4 统计学方法 采用Epidata3.1软件双人录入建立数据库，数据导入SPSS 27.0 后进行统计分析。计数资料采用［n（%）］表示；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，偏态分布的计量资料采用［M（P25，P75）］表示；采用Pearson 相关分析和Spearman 相关分析进行老年PDR 患者健康促进行为、自我效能、衰弱与孤独感间的相关性分析。利用Harman 单因素检验法［17］检验共同方法偏差，通过Process 软件Bootstrap 法进行检验，设置样本量为5 000，置信区间为95%，构建中介调节模型，分析检验自我效能在老年PDR 患者健康促进行为和衰弱间的中介作用以及孤独感在自我效能与衰弱关系间的调节作用。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 共同方法偏差检验 将健康促进行为、自我效能、衰弱与孤独感的所有条目进行探索性因子分析，结果显示，11 个因子的特征根大于1，首个公因子的方差解释率为35.55%，小于临界值40%，表明数据可以接受，不存在明显的共同方法偏差。

2.2 老年PDR患者一般资料 共发放问卷220份，其中有效问卷214份，有效率为97.27%。见表1。

表1 老年PDR患者一般资料（n=214）

2.3 各变量的描述性统计和相关分析 健康促进行为、自我效能、衰弱、孤独感得分分别为（110.36±24.94） 分、（24.37±6.65） 分、 1 （0， 2） 分、（10.43±4.02）分。Pearson 相关分析和Spearman 相关分析结果显示，自我效能与健康促进行为呈正相关（r=0.268，P＜0.01）；衰弱与健康促进行为、自我效能呈负相关（r分别-0.508、-0.362，P＜0.01）；孤独感与健康促进行为呈负相关（r=-0.237，P＜0.01），与衰弱呈正相关（r=0.303，P＜0.01）。

2.4 健康促进行为与衰弱的关系：自我效能的中介作用 采用SPSS 插件Process 中的modle 4 对自我效能在老年PDR 患者健康促进行为与衰弱间中介效应进行分析，结果显示，健康促进行为能显著负向预测衰弱（β=-0.508，t=-8.585，P＜0.01），显著正向预测自我效能（β=0.063，t=6.243，P＜0.01）；当健康促进行为和自我效能同时进入模型预测衰弱时，自我效能显著负向预测衰弱（β=-0.191，t=-3.030，P=0.003），此时健康促进行为对衰弱的负向预测作用仍然显著（β=-0.433，t=-6.847，P＜0.01）。见表2。

表2 自我效能在老年PDR患者健康促进行为与衰弱间的中介模型检验

为进一步验证中介效应的显著性，将健康促进总分作为自变量，衰弱总分作为因变量，自我效能总分作为中介变量进行分析。结果显示，自我效能中介效应Bootstrap 95%CI的上下限均不包含0，这说明健康促进行为除了直接预测衰弱外，还通过自我效能的中介作用预测衰弱。结果表明，健康促进行为对衰弱的直接效应为-0.433，自我效能的间接效应为-0.075，总效应为-0.508。见图1和表3。由此可知，自我效能的中介效应占总效应的14.76%，在健康促进行为与衰弱之间具有部分中介作用。

图1 自我效能的中介模型图

表3 自我效能中介效应的Bootstrap 检验结果

2.5 孤独感在自我效能中介模型中调节效应检验 采用SPSS 插件Process 中的modle14 运用Bootstrap 方法对检验孤独感在模型中的调节作用进行分析，在中介模型基础上，引入孤独感后，孤独感与自我效能的乘积项对衰弱的正向预测作用显著（β=0.255，t=4.230，P＜0.01），说明孤独感能够调节自我效能对衰弱的预测作用，见表4。进一步简单斜率分析表明，孤独感水平较低（M-1SD）时，自我效能能够负向预测衰弱（β=-0.426，t=-5.150，P＜0.01）；而孤独感水平较高（M+1SD）时，自我效能不能够显著预测衰弱（β=0.085，t=0.958，P＞0.05），见图2 和表5，表明随着孤独感水平的提高，自我效能对衰弱的负向预测作用呈逐渐下降趋势。

图2 孤独感在自我效能与衰弱之间的调节效应

表4 孤独感对自我效能中介的调节作用

表5 在孤独感的不同水平上的中介效应

3 讨论

3.1 老年PDR患者健康促进行为与衰弱的关系 健康促进行为可显著负向预测衰弱，即老年PDR 患者的衰弱水平随着健康促进行为的增高而降低，与贾文文等［18］研究结果相似。PDR 是糖尿病常见的慢性并发症，健康生活方式可以加强患者自我管理，稳定病情变化，延缓疾病发生发展。运动减少和久坐行为增加均是老人发生衰弱的独立危险因素，其原因可能与机体骨骼肌收缩功能减弱，细胞加速老化有关。因此，临床上应注意积极促进老年PDR 患者健康促进行为，积极预防和改善衰弱情况。

3.2 自我效能在老年PDR 患者健康促进行为与衰弱间的中介作用 自我效能在老年PDR 患者健康促进行为与衰弱间起部分中介作用，这与梁丹丹［13］的研究结果相似。自我效能是指个体利用自身能力完成某项工作行为的信念，研究发现，自我效能水平高的个体，其健康信念越强，越能有效利用健康信息与情感支持，积极应对健康管理中所存在的各种困难，促进及保持健康行为［19］。另外，增强健康行为可以加强机体功能，增强机体免疫力，延缓衰弱的发生。这提示临床医护人员应注重自我效能感所发挥的重要作用，在临床健康教育过程中，应针对患者健康促进行为情况，激发自我效能，加强健康信念，促进健康行为的改变。

3.3 孤独感对老年PDR 患者自我效能中介的调节作用 孤独感是老年PDR 患者衰弱的危险因素，在健康促进行为通过自我效能影响衰弱的中介过程中，孤独感对自我效能与衰弱之间的关系具有调节作用。由此可以说明，孤独感作为患者的一种内化心理特质，在不同水平患者中起到了不同的调节作用，对于低孤独感的患者，自我效能感可以显著地预测其衰弱水平，而高孤独感的患者，自我效能感则对衰弱无显著影响。老年PDR 患者受视力障碍影响比正常老人更易感到孤独感［20］，孤独感不仅容易导致老年患者出现焦虑、抑郁等不良情绪，还会影响其面对疾病的态度和认知。低孤独感患者，通常有较好的社会支持，态度积极乐观，能够正确建立自己的认知评价体系，理性地面对疾病及衰老所带来的生理、心理变化，增强健康信念，提升自我效能感，促进日常活动，减缓衰老。高孤独感患者，在具备同样的健康信念环境下，社会支持较低，当面临疾病威胁、生理变化时，容易导致不良情绪产生，日常活动行为减少，导致衰弱产生。因此，对于老年PDR 患者，应注重加强社会支持，减少社交距离和隔离，注重增强其家庭、朋友的支持，减少孤独感，从而加强积极面对疾病的信心，提高健康信念，促进健康行为活动。

综上所述，自我效能在老年PDR 患者健康促进行为与衰弱间发挥部分中介的作用，孤独感可在自我效能对衰弱的中介作用中产生调节效应。基于这一结果，临床医护人员应关注老年PDR 患者的自我效能、衰弱、孤独感情况，有效促进老年PDR 患者健康促进行为，在自我效能、降低衰弱的同时，还应重视孤独感的调节作用。