体外循环心脏外科手术病人气管插管拔除后早期饮水的临床实践研究

刘 翠,朱福香,张丛丛,宫 慧,袁美玲,孔 娜,崔振泉,魏丽丽

青岛大学附属医院,山东 266000

伴随人口老龄化趋势加剧以及致病因素的普遍暴露,我国心血管病患病率处于持续上升阶段。据报道,我国心血管疾病现患病人数高达3.3亿例[1]。心脏外科手术作为治疗严重、复杂心血管疾病的重要手段,手术过程复杂且有较高风险,而其中大部分需要在体外循环支持下行全身麻醉手术。据统计,2021年全国725所医院共开展心血管外科手术量为278 056例,其中体外循环下手术总量占比63.5%[2]。体外循环作为心脏外科直视手术必不可少的辅助技术,可替代心肺功能以保证手术实施,但其为非生理性循环状态,对人体会产生复杂多样的影响[3]。加之术前禁食、禁水,术中麻醉用药、气管插管、失血利尿,术后早期出入量负平衡管理等多种因素,导致口渴感是心脏手术后病人最普遍存在的主观感受之一[4-5]。相关研究表明,心脏术后病人主诉口渴率高达100%,病人迫切需要饮水的主诉远超术后疼痛[6-7]。以往传统观念为了保障病人安全,拔除气管插管后4～6 h病人才可适量饮水,进一步加重其口渴程度。口渴不仅增加病人口唇干裂等不适症状,口腔舒适度差,会影响病人住院满意度,延长住院时间[8],同时病人长时间处于口渴的应激状态下可导致病人心理产生焦虑、恐惧等负性情绪,引发病人躁动,甚至发生谵妄,会增加引流管道滑脱、血压升高等一系列不良事件的发生风险[9]。多项研究[10-11]结果表明,全身麻醉术后病人早期经口少量饮水,可明显降低病人术后恶心、呕吐发生率,是缓解病人口渴最有效的方法。Leder等[12-13]的研究认为,病人在拔管后1～4 h可立即进行吞咽功能筛查评估,筛查无吞咽障碍的病人可恢复经口饮水。但目前研究多针对普通全身麻醉下的胃肠道、骨科以及胸腔术后病人,关于全身麻醉体外循环下心脏术后气管插管拔除病人的早期饮水研究较少,本研究对该类病人早期饮水的安全性和可行性进行研究,以期为体外循环全身麻醉心脏术后病人制订更具针对性的饮水管理方案提供理论及临床实践参考。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法,选取山东省青岛市某三级甲等医院心血管外科重症监护室于2022年3月1日—5月31日行体外循环心脏外科手术的病人123例作为对照组,选取于2022年6月1日—9月30日行体外循环心脏外科手术的病人120例作为观察组。纳入标准:1)体外循环心脏术后顺利拔除经口气管插管的病人;2)年龄≥18岁;3)拔管时已恢复清醒状态且可以主动配合;4)无吞咽障碍史;5)研究对象均知情同意,愿意参加本研究。排除标准:1)既往有或同时合并有影响吞咽功能的其他疾病者;2)非计划性拔管者;3)语言表达沟通障碍者;4)有严重精神疾病者;5)术后恶心、呕吐眩晕史。本研究已通过本院医学伦理委员会审批,审批号为QYFYWZLL28428。

1.2 方法

1.2.1 对照组

气管插管拔除后给予常规生理盐水口腔护理,协助病人正确摆放体位,及时清理病人口腔分泌物及痰液,减少口腔内细菌,保持口腔清洁,禁食、禁饮4 h后,用鼻饲注射器分次从病人口腔注入温水,首次20～30 mL,若病人无不适,则增加每次饮水量,饮水时间间隔5～10 min,每次50～60 mL,饮水5次后30 min内,评估口腔黏膜湿润程度及口渴程度,如病人出现严重呛咳等不适症状,则立即停止饮水,1 h后再次进行饮水。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 成立科室饮水试验小组

由2名心血管外科监护室医师和6名有经验的监护室护士组成,严格把控饮水试验质量安全管理。试验负责人对成员进行统一指导培训,包括试验评估内容及方法程序、洼田饮水试验方法、辅助经口饮水方法,观察指标的采集及评估记录标准,并发症处理方法等,培训后进行理论及临床实践考核,通过考核后参与试验过程。

1.2.2.2 一般情况评估

研究表明,苏醒期评估病人的呼吸、循环、活动、意识、氧饱和度情况,可以监测和识别潜在并发症,减少不良后果[14]。试验中观察组病人顺利拔除气管插管后,护士即刻对其进行一般情况评估,确认以下4个项目:1)无上呼吸道阻塞,呼吸稳定[呼吸频率低于24/min,脉搏血氧饱和度(SpO2)>92%且无呼吸支持];2)循环稳定(心率和血压在医生指示的范围内);3)精神状态良好,配合指令性动作;4)能够伸出舌头,能进行自主咳嗽吞咽动作。如果病人不符合这些标准中的任何1个,护士会停止评估,1 h后再次进行评估,直至病人通过该评估。

1.2.2.3 洼田饮水试验

洼田饮水试验在不增加病人术后呛咳风险的情况下,能早期测试病人是否存在吞咽障碍[15]。观察组病人一般情况评估合格后,护士立即进行洼田饮水试验,确认病人吞咽功能恢复情况。检查方法:病人端坐位,嘱病人将30 mL温开水一次性饮下,观察吞咽次数、饮水时间、饮水呛咳及声音变化,将吞咽功能分为5级,Ⅰ级:能在5 s内顺利吞咽30 mL温开水,无呛咳及声音变化;Ⅱ级:5～10 s内需≥2次将30 mL温开水吞完,其间无呛咳、声音变化等;Ⅲ级:5～10 s内1次吞咽即可将30 mL温水服下,但吞咽伴有呛咳或吞咽后伴声音变化;Ⅳ级:5～10 s内需≥2次将30 mL温开水吞咽完毕,但吞咽伴有呛咳或吞咽后伴声音变化;Ⅴ级:吞咽中反复呛咳,10 s内无法将温水吞咽完毕。

1.2.2.4 协助病人饮水

洼田饮水试验评定Ⅰ级或Ⅱ级的病人,直接正常经口饮水,记录病人气管插管拔除至首次饮水时间。饮水遵循少量多次原则,用鼻饲注射器分次从病人口腔注入温水。饮水全程有医护人员在床旁,监测病人生命体征及呛咳、误吸等情况。如病人出现严重呛咳等不适症状,则立即停止饮水。若病人洼田饮水试验评定Ⅲ级及以上,则1 h后再次评估并进行饮水试验,直到病人能达到Ⅰ级或Ⅱ级水平并正常饮水。记录病人气管插管拔除至首次饮水时间。

1.3 评价指标

1.3.1 口腔黏膜湿润程度[16]和口渴程度[17]

在拔管后即刻和饮水5次(饮水总量为250～300 mL)后30 min内,根据唇、舌、口腔黏膜实际湿润情况及视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)对两组病人进行口腔黏膜湿润程度和口渴程度评分。1)嘴唇和口腔均湿润计1分;嘴唇干燥、口腔湿润计2分;嘴唇和口腔均干燥计3分;嘴唇脱皮皲裂,口腔干燥发白计4分。2)VAS常用于评估主观和自我感觉症状,常被用于评估口渴症状。通常采用1条长10 cm的直线,左端0为无口渴感,右端10为剧烈口渴,病人根据口渴感受在直线上画垂线标记,以此量化其口渴程度[18]。0为病人未感觉口渴,1～3为轻度口渴,4～7为中度口渴,8～10为重度口渴。

1.3.2 病人对护理工作满意度

问卷由研究者自行编制,邀请8名省内三级甲等医院心血管外科重症护理专家对调查问卷进行修改、补充,并对问卷的内容效度进行评价,该问卷的条目内容效度指数为0.87～1.00,量表内容效度指数为0.95。该调查问卷包含病人对病区环境、护士态度、生理需求满足、隐私和尊严保护、疾病治疗康复知识技能等5个维度,共20个条目。采用Likert 5级评分法,“非常不满意”到“非常满意”依次计1～5分,评分≥3分则为“满意”,病人调查问卷满意率=满意条目数/所填写条目数×100%。

1.3.3 病人饮水时间

由责任护士观察记录两组病人从拔除气管插管到开始正常饮水的间隔时间。

1.3.4 饮水呛咳发生率

由护士观察记录两组病人饮水过程呛咳的发生情况。参照Minogue分级[19-20]评估对呛咳情况进行评估。Ⅰ级:无咳嗽呛咳;Ⅱ级:轻度呛咳,咳嗽1次或2次;Ⅲ级:中度呛咳,咳嗽≤3次,持续1 s或2 s,或咳嗽总时间≤5 s;Ⅳ级:重度呛咳、咳嗽≥4次,持续时间>2 s,或咳嗽总持续时间>5 s。

1.3.5 恶心、呕吐和误吸发生率

护士评估记录两组病人从饮水开始至饮水结束后30 min内的恶心、呕吐和误吸发生情况。1)参照世界卫生组织中的恶心、呕吐严重程度评估标准[21]对病人拔管后恶心、呕吐发生率及症状进行评估。严重程度分为0～4级。0级为无恶心、无呕吐;1级为只有恶心,无呕吐;2级为一过性呕吐伴恶心;3级为呕吐需要治疗;4级为难以控制的恶心、呕吐。本研究中分级标准为:1级为轻度;2级或3级为中度;4级为重度。2)误吸是指病人在进食或非进食时,有数量不等的液体或固体物质进入声门以下呼吸道的过程,病人发生误吸时会出现气促、憋喘、发绀甚至窒息,伴或不伴有刺激性呛咳等一系列临床症状。

1.3.6 吸入性肺炎发生率

吸入性肺炎是指口咽或鼻腔分泌物及食物、胃内容物等吸入喉部及下呼吸道而引发的肺实质炎症[22]。通过临床事件、临床表现及影像学检查等由医师确诊。由护士对两组病人进行观察评估及追踪记录发生情况。

1.4 质量控制

1)成立科研小组,由8名成员组成,试验负责人对小组成员进行统一指导培训,保证干预措施同质化;2)选择组内2名成员作为评估人员,不知晓病人的分组且不参与干预措施的实施,在拔管后即刻和饮水5次后30 min内,对病人口腔黏膜湿润程度和口渴程度进行评分。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人一般资料(见表1)

表1 两组病人一般资料比较

2.2 口渴程度、口唇黏膜湿润度评分(见表2)

表2 两组口渴程度、口唇黏膜湿润度评分比较 单位:分

2.3 饮水不良反应发生率(见表3)

表3 两组饮水不良反应发生率比较 单位:例

2.4 饮水时间和对护理工作满意度(见表4)

表4 两组病人饮水时间和对护理工作满意度比较

3 讨论

3.1 病人拔除气管插管后早期饮水可缓解其口渴程度及口咽部干燥不适感

本研究中两组病人在气管插管拔除后口渴程度评分高于彭文丽等[23]的研究结果,分析认为主要与术前禁饮禁食、限制液体摄入,术中体外循环、脱水,术后早期病人重症监护阶段实施较严格的容量管理[4]这一特性有关,口渴是心脏术后气管插管病人清醒期最迫切的生理需求及最主要压力源,严重者会因不耐受而产生巨大情绪波动,影响治疗配合度,增加不良事件发生率,因此,早期有效改善心脏术后气管插管拔除病人口渴状况有重要意义。目前,临床多采用的擦拭法、湿润口腔等缓解危重症病人口渴的干预策略,但也存在缓解口渴效果短暂、频繁干预增加护士工作量等问题[24]。随着加速康复外科的发展,缩短禁食、禁水时间已在多项外科术后研究中证实能有效促进胃肠蠕动,降低恶心、呕吐等不良反应的发生率[25]。欧洲麻醉学会发布的关于成人和儿童围术期禁食指南中建议术后可按照病人意愿即刻饮水[26]。本研究中,观察组病人拔管后饮水时间为(18.75±14.92)min,较对照组饮水时间(245.06±17.56)min明显提前,早期饮水的病人口渴程度、口唇黏膜湿润度评分明显低于对照组,差异有统计学意义。因此,心脏术后气管插管拔除病人实施早期饮水对缓解术后口渴等不适症状有明显的实用性和可行性。

3.2 病人拔除气管插管后早期饮水不会增加其呛咳、恶心、呕吐的发生

有研究报道,长时间禁饮容易使病人产生口渴、饥饿、焦虑、低血糖、低血容量等一系列问题,不仅会增加术后恶心、呕吐的发生率,并且可能延长病人术后肠麻痹时间,增加感染风险,不利于术后康复及治疗[27]。本研究结果显示,两组病人拔管后饮水呛咳、恶心、呕吐严重程度及误吸、吸入性肺炎发生率差异无统计学意义。该研究结果与张丽英等[11]对全身麻醉下宫腹腔镜输卵管整形术后病人的研究结果类似。分析原因:1)本研究给予病人早期饮水前,加强病人术前及术中指标的评估,如术前术后用药、手术总时长、术中体外循环时间、机械通气时间、日常生活自理能力、心功能分级情况,再经过较为完善、严格的评估流程,通过饮水筛查排除存在吞咽困难的病人,确保病人吞咽、呛咳反射正常的前提下,给予病人立即早期饮水具有安全性、可行性。2)目前麻醉技术的安全性和可控性不断提高,气管插管对黏膜及神经损伤影响小,术后麻醉恢复期缩短,后续反应少,其为病人术后早期饮水进食提供了可能性。3)术后病人拔管后早期安全饮水量及饮水方案也尤为关键,本研究病人早期饮水遵循少量多次原则,用一次性注射器分次从病人口腔注入温水,饮水间隔时间5～10 min,每次50～60 mL,以确保效果安全、病人满意。由此可见,早期饮水不会增加体外循环心脏术后气管插管拔管病人呛咳及恶心呕吐的发生率,因此,体外循环心脏术后气管插管拔除病人早期饮水具有安全性。

3.3 病人拔除气管插管后早期饮水可改善其对护理工作的满意度

病人满意度是衡量不同医疗机构护理质量的重要指标[28]。本研究结果显示,观察组病人拔管后至正常饮水时间明显短于对照组(P<0.05);观察组病人干预后的满意度评分明显高于对照组(P<0.05),差异有统计学意义。分析原因:与4 h后饮水相比,拔管后早期饮水,病人口渴持续时间短,其舒适度可及早改善,在心理、生理需求以及主观感受上得到及时满足,故观察组病人满意度评分高于对照组,这与倪益益等[8]研究结果相似。心脏术后病人在拔除气管插管后持续口渴口干会影响其舒适度,不仅会使病人产生烦躁不安、焦虑、疼痛感加重等不良反应,也会使病人因情绪波动降低护理工作的配合度,甚至发生护患冲突,提示护理工作者在临床工作中,要做好心脏术后病人的口渴护理,给予病人早期饮水,不仅可以满足病人需求,同时可体现优质护理服务的内涵。

4 小结

体外循环心脏术后病人长时间禁饮,是为了防止手术由于麻醉药物或机械刺激影响病人吞咽功能,引起误吸、吸入性肺炎、窒息等严重并发症。本研究中,在适当评估拔管病人病情,合理把控饮水安全质量管理的条件下,实施经口饮水方案,能够改善心脏术后气管插管病人口渴程度,有助于减轻病人口咽部不适感。同时病人生命体征平稳,也并未增加病人术后不良反应的发生率。此外,也提升了病人对护理工作的满意度,满足病人对人性化护理模式的需求。通过临床对照研究证实,心脏术后气管插管拔除病人早期饮水是一种缓解心脏术后病人口渴等不适症状的有效方法,且安全、可行。本研究为单中心、小样本研究,纳入的体外循环心脏术后病人疾病种类多样,手术类型较多,可能导致了结果的偏倚,今后可扩大研究样本量或对单一疾病进行研究,为心脏手术病人饮水管理提供参考和依据。