降阶梯思维在急腹症病人急诊预检分诊中的应用

王 君,吴 倩

复旦大学附属中山医院厦门医院,福建 361015

急腹症在急诊科十分常见,约占5%的就诊病人以腹痛为主诉[1]。这种病症通常伴有胃肠功能障碍和全身性症状,具有发病急、病情发展快、病因多样、症状严重的特点[2]。内科、外科、妇科等领域的急性腹痛疾病都被统称为急腹症[3]。急救治疗急腹症的目标是确保病人得到及时救治,降低并发症发生率和死亡率,提高抢救成功率[4]。在急诊护理流程中,护理人员需积极配合医生开展抢救工作,加快分诊诊断速度,密切关注病人病情变化,及时采取有效措施,以提高抢救成功率[5-7]。降阶梯思维是一种针对急诊病人的鉴别诊断方法,它按照从严重到一般、从迅速致命到进展较慢的顺序进行诊断[8]。与传统急诊预检分诊方式相比,降阶梯思维有助于医护人员在遇到危重病人时,迅速抓住危及病人生命的主要矛盾,合理区分病情轻重缓急,有针对性地开展救治工作[9]。采用降阶梯思维进行急腹症病人的预检分诊,可以提高救治效率,为病人争取到更多的抢救和治疗时间[10-11]。本研究将降阶梯思维运用于急腹症病人预检分诊,评价其效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月—2022年6月在厦门市某医院急诊科就诊的急腹症病人,将降阶梯思维实施前(2021年1月—9月)收治的232例病人作为对照组,降阶梯思维实施后(2021年10月—2022年6月)收治的280例病人作为试验组。两组病人的急诊预检分诊都是由我院急诊科从事分诊工作的13名护士进行。两组病人均知情同意自愿参与本研究。本研究已获得医院医学伦理委员会批准,审批号为B2022-078R。两组病人在性别、年龄、疾病类型、发病时间、就诊时疼痛评分、就诊时间等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用常规预检分诊法,对病人按“一问、二看、三检查、四分诊”的步骤进行预检分诊。预检分诊护士根据病人的主诉、面色、一般症状、生命体征、腹痛的部位、性质、强度进行经验性分析。

1.2.2 试验组

采用降阶梯思维法进行预检分诊,首先识别严重且可能迅速致命的疾病,接着鉴定一般性和进展较慢的疾病。医护人员还需在临床工作中加强综合评估,根据病情轻重缓急原则,合理安排病人就诊顺序,确保病人得到最佳救治时机。

1.2.2.1 急腹症病人降阶梯思维的急诊分科流程

预检护士首先详细询问病人腹痛症状出现前后的各种细节,包括触发事件,腹痛的具体位置、类型、强度、持续时长、间隔时间,疼痛是否有固定位置且是否发生改变,疼痛是否扩散至其他区域,是否伴有发热、恶心、腹泻等症状以及这些症状的缓解与加剧的原因等。此外,对于女性病人,应关注病人的最后一次月经情况,并询问是否有阴道出血现象。老年病人需要特别注意排除心脏和肺部疾病的可能性。预检护士首先通过仔细观察病人进入医院的方式、面部表情、面色、行为和生理活动判断病人病情。接着对病人进行初步的健康评估,测量生命体征,然后重点放在腹部的检查上,检查腹部有无压痛、反跳痛及腹肌紧张,以了解疼痛是否稳定在某个特定位置以及哪个部位的疼痛最为严重。

1.2.2.2 急腹症病人降阶梯思维的急诊分级流程

预检护士根据2018年的《急诊预检分诊专家共识》[12]对非创伤性急性腹痛病人进行预检分诊,分诊过程中采用降阶梯思维方式,将病人按照病情的危重程度分为4类:Ⅰ类[急危病人,病人生命体征不平稳,心率(HR)>180/min或HR<40/min,收缩压(SBP)<70 mmHg或出现急性血压降低,或超高热、呼吸困难,或剧烈疼痛。需要立即进行抢救,安排病人入抢救室红区救治,持续病情监护)]、Ⅱ类[急重病人,病人HR 150～180/min或HR 40～50/min,SBP>200 mmHg或SBP 70～80 mmHg,和(或)高热、呼吸急促,和(或)重度疼痛,短时间内来不及抢救会危及生命,立即予心电监护,10 min内得到救治,安排病人入抢救室黄区],Ⅲ类(急症病人,病人HR 100～150/min或50～55/min,SBP 180～200 mmHg或80～90 mmHg者,或发热,或中度疼痛,病人存在潜在的生命威胁需短时间内进行干预,安排病人优先就诊,30 min内需接诊,若候诊时间>30 min,需重新评估病人病情,并及时调整病人分诊级别及诊疗流程)、Ⅳ类[亚急症病人,生命体征平稳,和(或)轻度疼痛,病人症状可能会加重,存在潜在的严重性,60 min内需接诊,若候诊时间>60 min,需重新评估病人病情,并及时调整病人分诊级别及诊疗流程]。接诊医生根据预检护士的分诊结果,采用降阶梯临床思维方式对病人进行诊断。首先,结合病人生命体征、一般情况、病史、发病时间、伴随症状、体格检查、腹痛的性质和强度,排除有即刻生命危险的各类危重腹痛,如急性胰腺炎、腹主动脉瘤破裂等。其次,结合必要的辅助检查(B超、CT、查血、心电图),医生会优先考虑其他致命性的急危症,如出血性腹痛、损伤性腹痛等。在整个诊断过程中,医生会按照危急程度,依次从出血性腹痛、损伤性腹痛、缺血性腹痛、穿孔性腹痛、梗阻性腹痛、炎症性腹痛和其他类的顺序进行思考。在接诊急腹症病人时,医生会优先稳定病人的生命体征,尽快排除致命性急性腹痛,缓解病人的疼痛和伴随的其他症状(如镇痛、止吐、抑酸、解痉等),并快速明确病因。为了确保病人得到及时的救治,医生会请专科科室会诊。急诊科对非创伤性急性腹痛病人的预检分诊和诊断过程注重稳定病人生命体征,快速识别病情的危重程度,并采取降阶梯思维方式进行诊断,以确保病人得到及时、有效的救治。

1.3 评价指标

1)分诊准确率。包括分级正确率和分科正确率,分诊正确率=接诊护士分诊正确的急腹症例数/接诊护士分诊的急腹症总例数。2)待诊时间。病人挂号到医生接诊病人的时间。3)分诊护士二次分诊检出率[13]。二次分诊是指分诊护士对候诊超过15 min但医生仍未接诊的病人进行巡诊,包括“一问、二看、三查、四分诊”,当病人在候诊过程中疼痛突然加重、危重早期预警评分系统(NEWS)评分[14]较前提高,分诊护士及时发现并修改分级,安排病人提前就诊。二次分诊检出率是二次分诊检出例数与超过15 min未接诊病人总例数的比。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人一般资料比较(见表1)

表1 两组病人一般资料比较

2.2 分诊准确率(见表2)

表2 两组病人分诊准确率比较 单位:例(%)

2.3 待诊时间(见表3)

表3 两组病人待诊时间比较 单位:min

2.4 二次分诊检出率(见表4)

表4 两组病人二次分诊检出率比较 单位:例(%)

3 讨论

3.1 降阶梯思维可提高急腹症病人的分级及分科准确率

急腹症病人前来急诊就诊,首先接触到的是预检窗口,预检护士是接触病人的第一人,其职业素质和工作技能直接影响着病人的就医体验,而目前临床尚没有标准化、统一的急腹症预检分诊标准[15-16]。急性腹痛病因复杂、腹痛的性质和程度很难界定,且病人的疼痛感个体差异较大,疼痛的位置及严重程度也会随病情的进展而改变[17-18]。急诊预检分诊主要由预检护士通过病人的主诉、症状和体征来确定病人的所属科室及疾病严重程度,分科及分级的准确与否直接关系到病人能否及时获得最佳诊治。本研究结果显示,采用降阶梯思维,可有效改善急腹症病人的分级及分科准确率,分析其原因,可能与运用降阶梯思维,使预检护士在分诊时不仅要凭借自己的经验和知识水平,还要对腹痛病人进行定位(根据腹痛部位及腹痛形成机制确定可能的受累脏器)和定性(根据腹痛的性质和伴随症状确定腹痛的类型)分析,从致命性腹痛到一般腹痛,从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次进行鉴别,快速分辨出病情最为严重的病人,综合评估判断。在救治过程中,应做到有计划、有重点、有方法,防止因个人经验不足或询问不够细致而导致预检分诊失误[10]。预检护士在急诊分诊中应用降阶梯思维,可以更快、更准确地对病人的病情进行分析,快速合理分诊,准确分科与分级,确保危重症病人的紧急治疗得以迅速展开,为危重病人赢得最佳诊疗时间。

3.2 降阶梯思维可降低急腹症病人的待诊时间

本研究结果显示,试验组病人的待诊时间小于对照组(P<0.001),可见降阶梯思维能降低病人的待诊时间。降阶梯思维的核心就在于接诊时将重心放在病人目前威胁生命的主要矛盾上,根据疾病的轻重缓急,争分夺秒地进行预检分诊、就诊、抢救和检查,从而缩短病人分诊、待诊时间。对于危重病人,预检护士在分诊后,便将病人转运到抢救室进一步诊治,病人无需等待,医生马上接诊病人,为病人针对性地开具检验、检查,护士快速建立静脉通路,送检血标本,并遵医嘱安排病人进行必要的辅助检查,从而提高检查、化验速度和疾病诊治速度,缩短诊疗时间,减少院内延迟。另一方面,降阶梯思维要求急诊科护士不仅是简单的抢救帮手,而且需要有一定的病情预见能力。护士基于降阶梯思维根据病人的病情主动对病人进行危险分级,在评判性思维的基础上观察病人的病情并给予护理干预,赢得抢救时间。对于急症、亚急症病人,病人在待诊期间,预检护士做到定时巡视,重新评估病人病情,若病人症状加重,疼痛加剧,危重NEWS评分较前提高,及时二次分诊,调整病人分诊级别,安排其优先就诊[13]。

3.3 降阶梯思维可提高急腹症病人的二次分诊检出率

本研究结果表明,试验组病人的二次分诊检出率高于对照组(P<0.05),降阶梯思维的实施能有效提高急诊病人二次分诊检出率,有效完善分诊职责,确保危重病人得到及时救治,避免了病人就诊等候过程中因病情变化或初次误分诊而导致的不良事件。预检分诊护士使用预检分诊信息系统为病人分诊分级后,打印分诊标签粘贴于病历,分诊标签上面记录病人的分诊时间、分诊时的生命体征以及初次病情严重程度分级的信息,急诊分诊护士每隔15 min对普通急诊候诊病人进行巡诊,主要通过“询问-观察-改良早期预警评分系统(MEWS)评估-再次分诊”的方式对已挂号未接诊状态在待诊区等待接诊的病人进行二次分诊,预检护士对巡视过程中发现病情变化的病人,或候诊过程中自觉不适的病人进行急诊分诊MEWS再评估。根据MEWS总分,预检护士调整病人病情严重度分级及分诊去向。MEWS总分≥8分,调整为Ⅰ类病人,入急诊抢救室红区;MEWS总分为5～7分,预检分级调整为Ⅱ类病人;MEWS总分为0～4分,无需调整分级[19]。普通急诊病人在等候诊治过程中会发生病情变化出现高危情况,因此预检护士定期巡视对其进行间断的预检再评估需要贯穿整个急诊就诊过程。应用二次分诊模式,可以让医护人员在对候诊病人进行分诊时更加充分地考虑各种依据,以实现科学且快速的再评估。通过这种模式,护士可以在就评估过程中早期识别和干预潜在危重病人,并根据需要动态调整就诊次序和去向,以使病人尽早得到及时救治。这样,就能够提高二次分诊的准确性和有效性。在实施降阶梯思维时,预检护士需要清楚地区分病人的轻重缓急,并能够识别出潜在的病情恶化迹象,以便能够快速作出及时有效的处置。同时,预检护士还需要不断评估病人情况,并实施预见性的护理措施,从而促使预检护士更加主动地应用评判性思维来执行二次分诊,以提高再分诊的效能。在实施降阶梯思维时,预检护士需要清楚地区分病人的轻重缓急,并能够识别出潜在的病情恶化迹象,以便能够快速作出及时有效的处置。同时,预检护士还需要不断评估病人情况,并实施预见性的护理措施,从而促使预检护士更加主动地应用评判性思维来执行二次分诊,以提高再分诊的效能。