以自我效能理论为框架的护理干预对永久性肠造口病人的影响

甘星亮,陈金秀,孙 敏,张 琼,綦 知,王 灿,卢竹影

岳阳市中心医院,湖南 414100

造口是一种常见的结直肠癌和膀胱癌外科治疗手段。据统计,我国造口病人已超过100万例,而且每年增加人数超过10万例[1]。造口虽然起到了挽救病人生命的作用,但它破坏了人体原有的正常解剖结构,使病人排泄途径改变,给病人的饮食起居造成了很大的困扰。体像的改变、造口异味、大便渗漏等问题让造口病人的自尊心受到了严重的打击。不仅如此,肠造口还有许多并发症,且发生率也非常高[2]。不仅给病人带来了躯体上的痛苦,更重要的是,使病人术后生活质量大打折扣,对病人的心理和社会功能造成了极大的冲击。Bandura[3]自我效能理论指出,自我效能感的高低会影响病人克服困难的毅力和决心,也会影响病人的坚持特性。因此,本研究以自我效能理论为框架,联合移动应用程序(APP)对永久性肠造口病人进行护理干预,效果明显,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.2 研究方法

对照组采取常规护理措施,住院期间发放造口护理相关的健康手册,由责任护士进行健康宣教,内容包括疾病相关知识、体位及活动指导、饮食指导、用药注意事项、造口相关宣教与护理等。对病人和家属进行一对一的指导,内容包括造口的自我观察以及造口袋的更换。责任护士在出院1个月后,按要求督促病人到医院复查,进行为期半年的电话随访。干预组实施以自我效能理论为框架的护理干预,主要加强对造口病人在住院及居家时的自我管理,具体干预措施如下。

1.2.1 成立肠造口专科护理小组

肠造口专科护理团队是在护理部和医务部领导和协助下成立的,主要由2名胃肠外科副主任医师、2名国际造口师、5名心理咨询师、1名同伴教育员和1名软件工程师组成。

1.2.2 设计研发APP

APP分为2个端口:医护人员端口和病人端口。医护人员端口仅限小组成员和心理咨询师使用,功能包括健康教育标准化模式定期推送、护患互动语音与远程视频沟通、病人阳性信息实时干预、线上随访、同行疑难病例讨论与会诊、线上培训与考核、个人工作量统计等。病人端口需用身份证进行注册,注册成功后方可进入个人信息录入界面,功能包括图文咨询、护患互动、实时信息互通反馈、造口日记、预约、同伴教育等。

1.2.3 制定自我管理方案

在APP的帮助下,针对自我效能理论中的四大信息源特征制定干预方案。所有病人入院时均在APP上进行建档。

1.2.3.1 直接经验

住院期间发放造口护理相关的健康手册,利用APP向病人推送造口相关宣教视频,一对一指导病人和家属进行造口的自我观察以及造口袋的更换,指导其正确快速识别造口相关并发症。向病人及其家属介绍造口相关产品的使用及目的,指导正确选择造口用具。鼓励病人自行更换造口袋,提高自我效能感。住院期间干预2次,每次约30 min。出院后鼓励病人撰写造口日记,研究人员可通过造口日记了解病人的情况,若发现问题,及时予以干预。

1.2.3.2 替代经验

研究者对造口护理相关知识进行整理,包括造口相关知识、造口袋的更换、并发症的观察与预防、日常生活指导等主题,以文字或视频的方式通过APP进行推送,及时回复病人普遍关心的问题,病人可随时查看学习。鼓励病人利用APP向研究者提问所遇到疾病的相关问题,利用APP同伴教育功能让造口自我效能水平高、自我管理能力强的病人分享心得体会和经验,增强病人战胜疾病的信心。

1.2.3.3 言语劝说

出院后,研究人员利用APP图文咨询、护患互动功能每周与病人进行1次沟通,每次大约20 min(视具体情况而定),共12次。通过与病人的交流,了解病人对造口的接受程度,明确病人在疾病管理中对相关知识和技能的需求。关心体贴病人,对病人的负性情绪及时进行心理疏导。

1.2.3.4 情绪唤醒

对于病人表现出的积极自我管理行为及时予以肯定,以帮助病友树立自我管理的信心。对于疾病管理不佳的病人,询问他们遇到的困难,为他们出谋划策、鼓劲加油。对于心理状况较差的病人,由心理咨询师通过电话、微信视频或APP护患互动等方式及时对病人进行心理支持。告知病人家属亲友支持与关怀对病人疾病自我管理的重要意义,叮嘱其多关心病人,营造良好的家庭氛围。不仅需要在生理上给予照料,还需在心理上给予病人精神支持。

1.3 评价指标

1.3.1 中文版造口自我效能问卷

造口自我效能问卷由Bekkers等[5]于1996年研制,包括造口照顾效能和社交效能2个维度,共28个条目。量表总分为28～140分,2个维度Cronbach′s α系数分别为0.94和0.95,解释总变异量的61%。该问卷的中文版由Wu等[6]于2007年翻译并评定,信效度良好。本研究采用该中文版量表,总量表Cronbach′s α系数为0.957[7]。得分越高,自我效能越好。

1.3.2 中文版造口者社会心理适应问卷

该问卷由我国学者许勤等[8]翻译并修订,包括正性情绪、负性情绪和社会生活适应3个维度,共20个条目。问卷总分为0～80分,采用Likert 5级评分法,得分越高,表示适应水平越好。总量表Cronbach′s α系数为0.87,3个维度Cronbach′s α系数分别为0.73,0.78,0.78,解释总变异量的50.5%。

1.3.3 中文版造口病人生活质量量表

中文版造口病人生活质量量表由我国学者皋文君[9]于2012年汉化并修订。该量表包括4个维度,共32个条目,采用Likert 10级评分法,总分为各条目得分相加之后再除以32。总量表Cronbach′s α系数为0.93,4个维度Cronbach′s α系数为0.69～0.89,解释总变异量的52.2%。

1.3.4 造口周围皮肤状况评分

使用DET评分来评估造口周围的皮肤状况,包括3种症状,分别为变色(discoloration,D)、侵蚀(erosion,E)和组织增生(tissue overgrowth,T)[10]。每个症状包含2个方面,即造口周围受影响的皮肤面积和造口周围皮肤受到破坏的严重程度。其中每个症状得分=受影响面积得分(0～3分)+严重程度得分(0～2分);DET总分=D得分+E得分+T得分,得分最高为15分,最低为0分,分数越高,表示皮肤破坏程度越严重。

1.4 资料收集

分别在出院时、出院1个月后、出院3个月后对病人相关资料进行收集。自我效能、社会心理适应能力、生活质量资料在出院时由专科护士在病房收集,出院1个月后和出院3个月后由专科护士通过互联网调查表结合电话指导的方式进行收集。DET评分则在出院时由责任护士评估,收集出院时至出院1月内的DET最高评分及出院1个月后至3个月后的最高分(此项评分由病人记录,来自病人复诊时专科护士的评分)。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组病人一般资料

对照组1例病人在出院不到2个月因病去世,2例在出院 1个月后不能配合研究;干预组2例在出院不到3个月时行关瘘术,故本研究最终纳入对照组48例、干预组54例病人。两组病人的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组病人一般资料比较

2.2 两组自我效能、生活质量、社会心理适应能力、DET评分情况

两组病人出院时各量表得分比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组病人不同时间点自我效能评分、生活质量评分以及社会心理适应能力评分的时间效应、组间效应和交互效应比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组病人不同时间点自我效能、生活质量、社会心理适应能力及DET评分的重复测量方差分析

3 讨论

3.1 以自我效能理论为框架的护理干预可提升永久性肠造口病人的自我效能水平

与其他疾病相比,肠造口病人有着更多的特殊性。首先,肠造口病人需要随身携带造口袋,身体外形发生变化,排泄不受控制,造口底盘脱落,造口袋破损,大便渗漏,出现异味,皮肤瘙痒破溃等都是常见情况。因此,病人对于造口这件事是非常抵触的。另外,造口袋的日常护理也并不简单,一旦护理不到位,就会有各种并发症发生,加重病人的痛苦。因此,造口病人饱受着身体和精神的双重折磨。多项研究显示,自我效能感是自我管理中非常重要的一环,不仅能促进术后病人的恢复,而且对病人的生活质量有很大的改善作用[11-13]。陶春南等[14]的研究显示,永久性肠造口病人的自我效能水平普遍偏低。因此,本研究以自我效能理论为基础,借助APP对永久性肠造口病人进行干预,旨在提高病人的自我效能水平。结果显示,出院时和出院1个月后,两组病人的自我效能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。可能原因为病人短时间内还无法完全接受造口手术所带来的创伤,出院后缺少专业人员的护理和情绪疏导,病人短时间内无法完全适应。但是,出院3个月后,干预组自我效能评分明显优于对照组(P<0.05),干预组病人的自我效能水平得到了明显提升,说明以自我效能理论为框架的护理干预是有效的,与刘智华等[15]的研究结果一致。通过从直接经验、替代经验、言语劝说和情绪唤醒4个方面来激发病人管理造口的主动性和积极性,让病人正视和接受自己的改变,坚定信心战胜疾病,早日重返社会。

3.2 以自我效能理论为框架的护理干预可改善永久性肠造口病人的心理状况

有研究表明,永久性造口、造口不能自理、缺乏社会支持的肠造口病人术后更易出现不良情绪[16]。而科学的心理干预可有效缓解早期造口压力,提高永久性肠造口病人社会心理适应水平,促进病人健康[17]。本研究结果显示,出院1个月后、3个月后干预组社会心理适应能力评分明显优于对照组(均P<0.05),说明以自我效能理论为框架的护理干预可有效改善永久性肠造口病人的心理状况。究其原因,首先,本研究利用APP以文字和视频的形式定期推送造口护理相关知识,能让病人了解更多的造口知识,提升造口自我管理能力,增强自信;其次,为病人提供相互交流的平台,通过同伴教育,病人可从“过来者”身上获得经验,从优秀的同伴身上获取信心;最后,对于心理状况不佳的病人,由团队中专业的心理咨询师进行评估和辅导,病人在出现消极情绪时,能够及时得到疏导,持续给予病人精神上的支持,帮助他们渡过难关。

3.3 以自我效能理论为框架的护理干预可提升永久性肠造口病人的生活质量

有研究显示,造口病人出院后对于造口护理还存在较大困难,约70%以上的永久性肠造口病人的心理负担较大,生活质量较低[18]。本研究以自我效能理论为基础,利用APP由专业的团队对造口病人进行管理,及时解决病人的问题,帮助病人及家属掌握肠造口相关知识及自护方法,同时通过及时的言语劝说和情绪唤醒帮助病人建立积极健康的心理状态,减轻心理负担,使病人形成积极正确的心理认知,从而提高病人的生活质量。本研究结果显示,出院1个月后、3个月后干预组生活质量评分明显优于对照组(均P<0.05),说明以自我效能理论为框架的护理干预可有效提高病人的生活质量。

4 小结

以自我效能理论为框架的护理干预可明显提升永久性肠造口病人自我管理能力及心理适应水平,有效改善其生活质量。临床护理工作中应充分认识到自我效能感的价值,尽可能地开展自我效能心理治疗,以改善永久性肠造口病人的心理状况和生活质量。本研究结果显示,不同时间点两组病人的DET评分差异无统计学意义,可能与本研究样本量较少有关。今后,还将对不同地区、不同城市选择不同等级的医院进行分层抽样,进一步验证管理方案的有效性。