特应性皮炎脾虚湿蕴证患者的皮损表现特征分析*

赵 琳,平瑞月,刘俊峰,3,莫秀梅,3,陈达灿,3△

(1.广州中医药大学第二临床医学院,广州 510006;2.广东省中医院,广州 510120;3.省部共建中医湿证国家重点实验室,广州 510120)

特应性皮炎是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病,属中医“四弯风”“浸淫疮”“奶癣”等范畴,目前国内总体患病率呈增高趋势。近年来流行病学调查提示,国内儿童群体中特应性皮炎患病率高达12.94 %,而12个月以内婴儿AD患病率达30.48%[1-2]。尽管特应性皮炎的发病通常在儿童早期,但其更是一种持续到或开始于成年期的疾病,病程长且易反复。黄楚君等[3]基于古代文献条文对特应性皮炎的中医病因病机进行探讨,发现脾虚与湿阻是特应性皮炎的核心病机。温晓文[4]通过文献研究归纳了特应性皮炎证候与证素分布,提出脾虚湿蕴证是临床最常见、也是特应性皮炎最典型的中医证型之一。

在特应性皮炎证候研究方面,纵观现行标准、指南以及教材,发现目前中医药治疗特应性皮炎的相关标准及临床实践指南仅在辨证论治部分简单罗列了脾虚湿蕴证的临床常见证候,其中躯体表现及舌脉证候较一致,在脾虚湿蕴证的皮损表现方面则存在一定分歧,见表1,如部分教材认为脾虚湿蕴证皮损以“丘疹”“水疱”“丘疱疹”为主,而部分则认为以“渗出”“糜烂”“鳞屑”为主。此外,目前现行特应性皮炎的临床指南及标准中,缺乏定量化病证结合诊断标准,因此在临床实践与临床研究的应用上受到掣肘[5-6]。本研究通过现代文献数据挖掘与临床横断面研究结合的方式,进一步综合分析特应性皮炎脾虚湿蕴证的皮损表现特征,为建立特应性皮炎脾虚湿蕴证病证结合诊断标准作铺垫,以促进特应性皮炎临床诊断的规范化、标准化。

1 资料与方法

1.1 文献研究

1.1.1 数据库与检索词 选择中国知网(CNKI)、万方(Wanfang)、维普(VIP),中国生物医学文献数据库(CBM),检索其中建库以来至2021年10月31日收录的特应性皮炎相关文献。主要检索词为“特应性湿疹”“特应性皮炎”“异位性皮炎”“先天性皮炎”“异位性湿疹”“过敏性湿疹”“婴儿湿疹”“婴幼儿湿疹”“四弯风”“奶癣”“浸淫疮”以及“中医”“中西医”“传统医学”“辨证”“针灸”“中药”等。

1.1.2 文献纳入标准 建库至今发表的期刊论文、学位论文;符合特应性皮炎或四弯风或奶癣临床诊断的文献(包括临床研究、经验、病案报告等);有明确的中医辨证分型(包括脏腑辨证、八纲辨证、三焦辨证、六经辨证)。

1.1.3 文献排除标准 重复发表的文献;动物实验、会议论文、基础实验、综述等文献;无法获取全文的文献。

1.1.4 文献筛选及数据提取 通过NoteExpressV3.2软件对检索得到的文献进行管理,进一步查重、阅读标题、摘要及全文后,建立EXCEL 2010数据表提取标题、发表年份、文献类型、主编或作者以及涉及的皮损表现。

1.1.5 术语规范 参考《中医临床诊疗术语: 证候部分(修订版)》[7]以及《中医诊断学》[8]教材对纳入文献中提及的证型名称进行规范整理,将“脾虚夹湿”“脾虚湿恋”“脾虚湿困”“脾虚湿盛”等合并为“脾虚湿蕴”。其次,对皮损表现根据《中医皮肤性病学》[9]进行规范整理,如“脱屑”统一为“鳞屑”,“渗液”统一为“渗出”等。

1.1.6 数据分析 运用EXCEL 2017函数功能对所纳入文献及皮损表现进行频数、百分比分析;关联分析用SPSS moderler18.0软件Apriori算法计算支持度、置信度、规则支持度、提升度,从而模拟皮损特征与脾虚湿蕴证的关联关系,运用Gephi 9.0.2进行数据挖掘可视化绘图。

1.2 临床横断面研究

采用门诊招募的方式,收集2021年9月至2022年12月期间于广东省中医院皮肤科就诊的特应性皮炎患者,通过横断面诊断性试验,分析特应性皮炎脾虚湿蕴证与非脾虚湿蕴证患者皮损表现差异及皮损表现对诊断脾虚湿蕴证的影响。

1.2.1 诊断标准 疾病诊断标准:参考《中国特应性皮炎诊疗指南(2020版)》[10],采用Hanifin-Rajka标准诊断特应性皮炎。

证候诊断标准:由2名皮肤科主治以上执业中医师根据经验辨证,2名医师辨证均为脾虚湿蕴证则纳入试验组,2名医师辨证均不符合脾虚湿蕴证则纳入对照组。

1.2.2 纳入标准 符合诊断标准的特应性皮炎脾虚湿蕴证及非脾虚湿蕴证患者;中医四诊信息完整;能够充分理解研究内容及量表内容,自愿参加本研究并签署知情同意书(18岁以下患者需要监护人同时签署)。

1.2.3 排除标准 合并内分泌、心脑血管疾病、帕金森病、恶性肿瘤、肝肾疾病等其他重大疾病或有重大手术史;妊娠期或哺乳期妇女、精神病患者等;合并其他慢性炎症性皮肤病患者;不能配合采集完整四诊信息或不配合接受调查者。

1.2.4 样本量计算 根据诊断性试验样本量计算公式n=u_α2×ρ(1-ρ)/δ2,u_α2为检验水准所对应的双侧正态分布界值,ρ为试验的敏感度或特异度预期值,δ为允许误差。一般取α=0.05,δ=0.05,u_α2=1.96。估计被评价诊断试验敏感度为80%,则共需病例数125例。

1.2.5 资料收集 人口学资料:收集受试者性别、年龄、过敏史、病程、家族史、血清IgE水平、用药情况等基本资料。

皮损特征收集:由皮肤科临床医师通过湿疹面积和严重程度指数(eczema area and severity index, EASI)、特应性皮炎积分指数(scoring atopicdermatitis index, SCORAD)、研究者整体评价法(the investigator's global assessment, IGA)等量表对患者皮损情况进行评分;再采集符合纳入标准患者的临床皮损表现,以问答的方式填写基于数据挖掘结果制作的《特应性皮炎脾虚湿蕴证皮损特征采集表》,采用李克特量表五分法进行评分,其中0分=无,1分=轻度,2分=中度,3分=严重,4分=非常严重。

2 结果

2.1 文献研究结果

2.1.1 频次分析结果 通过检索条件共检索到中文文献2 550篇,删除重复后纳入1 416篇,根据纳入及排除标准阅读摘要与标题后纳入563篇,进一步阅读全文后最终纳入文献288篇。通过规范化及合并后共得到不同皮损表现67个,其中丘疹、鳞屑、瘙痒、糜烂及渗出等是特应性皮炎脾虚湿蕴证中最常见的皮损表现,见图1。

图1 现代文献中特应性皮炎脾虚湿蕴患者皮损表现柱状图(频次≥10)

2.1.2 关联分析结果 对所纳入文献中的皮损表现与脾虚湿蕴证进行关联规则分析,设置支持度≥20%,置信度≥80%,最大前项数为2。结果显示,丘疹、瘙痒、糜烂、渗出、干燥的置信度、支持度、提升度最高,见表2、图2,提示以上皮损表现与脾虚湿蕴证的关联性较强。

注:图中紫色代表皮损类型,绿色代表皮疹颜色,蓝色代表皮损部位,线条粗细反映关联强度,节点大小反映皮损出现频次图2 现代文献中特应性皮炎脾虚湿蕴证皮损表现关联网络图(频数≥5)

表2 现代文献中特应性皮炎脾虚湿蕴证皮损表现关联分析

2.2 临床试验结果

2.2.1 人口学资料 152例门诊招募的特应性皮炎患者中男性84例,女性68例,平均年龄20.79岁,平均病程8.14年,其中脾虚湿蕴证76例,非脾虚湿蕴证76例。采用Mann-WhitneyU 检验及卡方检验,结果提示2组患者在人口学资料方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表3。

表3 152例特应性皮炎患者人口学资料M(P25,P75)

2.2.2 描述性分析结果 运用EXCEL对76例特应性皮炎脾虚湿蕴证患者的皮损表现进行描述性分析,结果提示临床脾虚湿蕴证患者最常见的皮损表现为瘙痒(69)、干燥(66)、粗糙(60)、红斑(55)、肥厚(48)和丘疹(47),而以往诊断标准中出现频率较高的渗出(14)、丘疱疹(13)、水疱(7)、糜烂(5)等皮损表现在临床较少见,见表4。

表4 76例特应性皮炎脾虚湿蕴证患者皮损表现频数统计

2.2.3 差异分析结果 采用Mann-WhitneyU 检验分析特应性皮炎脾虚湿蕴证与非脾虚湿蕴证皮损表现差异,结果提示2组患者在粗糙、鳞屑与潮红症状方面差异有统计学意义(P<0.05),其他皮损表现2组间差异均未见统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 152例特应性皮炎患者临床皮损得分差异M(P25,P75)

2.2.4 Logistic回归分析结果 先通过单因素二元Logistic回归分析筛选出对特应性皮炎脾虚湿蕴证有影响的皮损表现,再对筛选条目进行多因素Logistic回归分析。霍斯默检验提示各协变量拟合度良好,单因素回归结果提示粗糙、鳞屑与潮红会显著影响患者是否诊断为脾虚湿蕴证(P<0.05),见图3。 多因素回归结果提示,仅潮红为非脾虚湿蕴证的显著影响因素(P<0.05),见表6。

图3 特应性皮炎脾虚湿蕴证皮损特征单因素Logistic回归森林图

表6 特应性皮炎脾虚湿蕴证皮损特征多因素Logistic回归分析

3 讨论

特应性皮炎是一种遗传相关的慢性复发性皮肤病,属中医“四弯风”“奶癣”范畴。四弯风的病因病机较为复杂,《医宗金鉴》形容其“每月一发,形如风癣,属风邪袭入腠理而成……搔破津水,形如湿癣”[11],陈实功曰“……母食五辛,父喜飧炙,遗热与儿”[12],因而特应性皮炎的发病多与胎毒、风湿外邪有关。相关文献研究结果提示特应性皮炎的病因多与脾胃相关,其中脾虚湿蕴证是临床最常见的中医证型之一[13]。纵观目前的临床指南与标准发现,特应性皮炎脾虚湿蕴证的皮损表现多以渗出、丘疱疹、水疱等湿性皮损为主,然而临床脾虚湿蕴证多见于慢性期、亚急性期患者,主要皮损表现为干燥、脱屑、肥厚及苔藓样变等干性皮损[14]。本文旨在通过现代文献数据挖掘与临床横断面调查进一步探讨特应性皮炎脾虚湿蕴证的皮损特征。

文献研究部分共纳入288篇文献,结果显示丘疹、鳞屑、瘙痒、糜烂及渗出是脾虚湿蕴证出现频次最高的5种皮损表现,关联分析提示丘疹、瘙痒、糜烂、渗出、干燥5种皮损与脾虚湿蕴证关联较强,说明糜烂、渗出等湿性皮损表现与干燥、丘疹、鳞屑等干性皮损表现与脾虚湿蕴证关联性均较强。另一方面,通过临床横断面调查了152例临床患者的皮损特征,发现脾虚湿蕴证患者出现瘙痒、丘疹、鳞屑、红斑、肥厚等干性皮损表现的频次明显高于渗出、糜烂等湿性皮损,与亚急性期、慢性期的皮损表现较符合。尽管仍有较多临床医师认为渗出、糜烂是AD脾虚湿蕴证特异性皮损表现,但本研究差异分析及多因素logistic回归分析结果提示临床脾虚湿蕴与非脾虚湿蕴证患者在丘疹、水疱、渗出、鳞屑、肥厚等皮损表现方面差异均无统计学意义。因此,脾虚湿蕴证患者更倾向于出现干燥、粗糙、丘疹、肥厚等亚急性期、慢性期的皮损表现,而糜烂、渗出等湿性皮损临床可能多见于急性加重期患者,此类患者临床辨证多属风湿热证,糜烂、渗出并非脾虚湿蕴证的特异性皮损表现。

随着对特应性皮炎认识的不断加深,近现代多名医家也对脾虚湿蕴证皮损“湿”与“燥”的表现展开了一系列论述。《儒门事亲》记载“自髀至足,生湿疮……痒则搔破,水到则淫……由水湿而得,故多在足下”[15],说明外湿致病多以水疱、渗出、糜烂为主,且湿性重浊,下肢皮损较为严重,而脾虚导致的内湿,多因湿郁肌表,多见四肢躯干泛发散在水疱、渗出、糜烂等。但近现代赵炳南、陈达灿教授等认为特应性皮炎脾虚湿蕴证是一种燥湿互化的状态,患者多为慢性期,病程迁延,久而脾虚湿滞,继而阻遏气机,导致津液不能输布至皮肤而导致干燥、脱屑,因此脾虚湿蕴证皮损多呈现“内湿外燥”状态[16-17]。艾儒棣教授认为“湿”是特应性皮炎的主要病因,而湿郁日久,亦可伤阴化燥,表现为皮肤干燥、肥厚等[18]。李丹阳等[19]认为久病脾土不足,则气血生化乏源,导致肌肤失养。因此,脾虚湿蕴证患者的皮损可不表现为 “湿”,反而以“燥”为主,其仍符合脾虚湿滞、津液气血生化失司不能濡养肌肤的病机。

综上所述,特应性皮炎脾虚湿蕴证患者的皮损表现以干燥、鳞屑、肥厚等干性皮损为主,符合亚急性、慢性期皮损表现;而渗出、水疱、糜烂等湿性皮损临床较少见于脾虚湿蕴证,且并非脾虚湿蕴证特异性皮损表现。本研究结果可为下一步修订特异性皮炎中医相关诊断标准提供临床依据。此外,本研究的不足之处有二,其一是临床病例收集局限在南方地区,因气候差异南北皮损表现可能存在一定差距;其次是由于特应性皮炎不同阶段的皮损情况存在差异[20-21],而近年来随着中医证候研究的不断深入,对不同人群的证候表现、证候演变规律研究等均有所突破[22],但本文由于篇幅有限未对儿童期、成人期不同阶段的患者加以区分。后续将就不同年龄、不同分型的特应性皮炎患者的中医证候特点开展更深入的临床研究。