医药联动下抗骨质疏松症药物治疗管理模式的探索与实践

吴萍,蒋晓红,陈荣,姚卓贤

骨质疏松症在我国50岁以上人群的发病率约为15.7%,截至2017年骨质疏松患者人数超过7 000万[1],且骨质疏松症缺乏规范的管理治疗体系[2]。新医改形势下,药师工作重心向“临床药学服务技术型”的药学服务转变[3],建立规范化的骨质疏松症管理模式将为药师工作开辟新的方向和途径,为当今疾病诊断相关分组(DRGs)新医改形势药师参与药物费用的管控也提供了机遇与挑战[4]。目前骨质疏松症的治疗中存在着抗骨质疏松症药物用法用量不适宜,药物相互作用关注不够,患者对所用药物认知度较低等问题,本文由内分泌科专业临床药师主导,以内分泌科收住入院的骨质疏松症患者为研究对象,探讨临床药师与医师联动协作对骨质疏松症患者进行药学服务的可行性方法与管理模式。

1 医药联动工作模式

1.1 合理用药管控模式 (1)临床药师参与临床医师查房,每周≥4次,实时全方位医嘱审核,对不合理医嘱及时干预。(2)以小讲课形式对护士进行骨质疏松症用药指导,规范药物服用时间、使用方法、静滴时间等。(3)同时开展单独的药学查房,每周≥3次,对患者制定药学监护计划,建立药学监护表,追踪药物治疗反应。制作科普视频二维码,结合药学查房,针对患者情况进行用药教育。

1.2 合理用费管控模式 (1)向临床提供基本药物目录,结合相关指南,协助临床规范骨质疏松症临床路径的药物设置。(2)医院管理信息系统(HIS)中设置用药提示,如基药标志及医保用药标志,提醒医师关注处方药物品种。(3)审核抗骨质疏松症治疗药物的医保适应证。(4)每月将科室带量采购药物、基药使用情况反馈给临床,协助分析总结超出支付标准的病例,提出可改进的用药建议。

1.3 药师工作流程 (1)参与临床路径的修订:药师向临床医师提供基本药物目录,结合相关指南进展,和临床医师一起规范骨质疏松症临床路径的治疗用药,如关注抗骨质疏松症药物,如唑来膦酸注射液、地诺单抗注射液的用药指征。(2)参与患者药物治疗过程:通过临床查房、全方位医嘱审核,与临床医师共同制定患者的药物治疗方案,评估干预前/后相关指标,针对DRGs结付率情况,提出药学改进措施:如优先使用带量采购药物(如某阿法骨化醇片、骨化三醇软胶囊),减少不必要用药,尽量缩短住院时间等。对医师进行用药宣教,重点如唑来膦酸注射液医保适应证的把控,双磷酸盐、地诺单抗注射液的用药禁忌证,不同种类维生素D的个体化选择及用药剂量,钙剂、双磷酸盐的药物相互作用等。对患者用药教育,构建一对一、小课堂、二维码多样化的用药教育模式,出院时提供用药教育指导单,告知平时用药的注意事项。(3)信息系统设置:通过医嘱审核情况,针对性在HIS系统中进行定性、定量的药控设置,如在医师工作站设置弹框提示,处方医嘱时提醒医师优先选用同种药品中的带量采购药物,地诺单抗注射液限定内分泌科等专科使用,设置钙制剂、各种维生素D制剂的剂量上限等。(4)点评反馈:根据当地医保局规定的唑来膦酸医保适应证,对医保适应证是否合适进行点评,点评结果同时反馈医保办和临床主任,除此之外,每月对用药医嘱、骨质疏松症带量采购药品使用情况进行点评汇总,将结果及时反馈临床医师,并督促整改。具体流程如图1。

图1 医药联动下临床药师参与的抗骨质疏松症药物治疗管理模式

2 医药联动工作实践

2.1 合理用药管控 医嘱审核:除了骨质疏松症健康基本补充剂钙剂和维生素D制剂,目前临床应用最多的抗骨质疏松症药物主要为口服和静脉双磷酸盐类,以及皮下注射的地诺单抗注射液,故临床药师在医嘱审核时应重点审核这些药物的适应证、用法用量、药物相互作用,审核出的问题及时与医师沟通交流。如:唑来膦酸主要经肾脏代谢[5],氟比洛芬酯作为非选择性非甾体抗炎药,骨质疏松性疼痛患者可以使用氟比洛芬酯镇痛[6]。但因氟比洛芬酯主要以羟化物和葡萄糖醛酸结合物的形式经肾排泄,故不建议与唑来膦酸同时使用,如果同时使用,需加强肾功能情况的监测。钙剂与左甲状腺素合用时,钙剂中的Ca2+减少肠道对左甲状腺素的吸收[7],左甲状腺素治疗指数窄,±12%的剂量波动即会引起甲状腺功能波动。有研究认为左甲状腺素与钙剂应间隔>4 h服用,若选择睡前服用左甲状腺素,钙剂则在早上两餐间服用[8]。

2.2 超说明书用药申请 维生素D不足会影响抗骨质疏松药物的疗效。2020年美国临床内分泌协会和美国内分泌学会(AACE/ACE)发布的绝经后骨质疏松症诊疗指南指出:有维生素D缺乏风险的患者中,特别是骨质疏松症患者,应维持25(OH)D≥30 ng/ml(推荐范围为30～50 ng/ml)[9]。在药物补充维生素D方面,维生素D滴剂说明书用法用量规定,预防骨质疏松症时,成人每天400～800 IU。原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)指出维生素D用于骨质疏松症防治时,剂量为每天800～1 200 IU[7]。对于维生素D缺乏的骨质疏松症患者,临床药师建议临床医师向医务处申请维生素D滴剂的超说明书用药,临床采纳,向医务处申请备案。

用药教育:教育患者认识所使用抗骨质疏松症药物,特别是有特殊使用方法,或特殊药物不良反应的,告知患者用药注意事项。如:对口服阿仑磷酸的患者,告诉其正确服用方式,即必须在第1次进食、喝饮料或应用其他药物治疗之前≥0.5 h,用≥200 ml白开水送服,服药后保持上半身直立≥30 min,而且必须≥0.5 h后才可服用其他药物。静脉用唑来膦酸的患者,15%～30%会出现一过性发热和流感样综合征,且常发生在输注1～3 d内,故建议用药后1～2周后再打流感疫苗,或打完流感疫苗1～2周后再用药,以避开药物或流感疫苗急性一过性反应。同样,地诺单抗注射液与流感疫苗的接种间隔为4～7 d[10]。

2.3 合理用费管控 构建医嘱审核闭环管理模式:包括事前提醒、事中监测、事后监管3个环节。临床药师与临床主任沟通获得认可后,整理出骨质疏松症治疗涉及的带量采购药物品种,将其设入医师HIS系统的临床治疗路径中。在HIS系统中嵌入基药标志,以黄色醒目标出,对有医保使用规则的药品设置提醒,医师下医嘱时有弹框弹出。药师利用处方前置审核系统,根据可能出现用药问题的性质严重程度,设置不同颜色的对话框进行提醒,并对接到HIS系统。临床药师实时审核医嘱,将相关问题及时反馈临床提醒更改。每月将上个月骨质疏松症用药品种中涉及的带量采购药物,如阿法骨化醇片、骨化三醇软胶囊,各组医师使用情况反馈临床,提醒对未完成指标的重视和整改。此外,临床药师与本院医保部门协动,每月审核医保有规定适应证使用的药物使用情况,与临床奖惩挂钩。如唑来磷酸注射液,医保适应证为重度骨质疏松症患者,即骨密度检查T<-2.5。药师通过查阅病历,审核是否开展骨密度检查、是否具有适应证、病程记录是否有体现等。对于医嘱中一些不必要的药物使用,如辅助用药等,汇总分析,及时与处方医师沟通交流,促进改正。另一方面,对于屡次不改正的不合理使用情况实施奖惩制度,具体有医保办和医务处执行,最终构成一套完整的合理用药考核评价体系。

3 讨 论

骨质疏松症在我国患病人群庞大,患者疾病知晓率低、诊治率低[11],随着社会人口老龄化加剧,我国骨质疏松症患者将进一步增加。在骨质疏松症防控方面,可借鉴其他慢性病服务模式中药师成功参与药物治疗管理的经验,让药师参与到骨质疏松症的药学服务中。查阅CNKI,到目前为止,药师参与骨质疏松症的药物治疗管理或药学服务的文献并不多,而且多在近年开展。胡少云等[12]对骨质疏松症患者的药学服务及其效果进行评价,患者分为对照组和研究组,研究组由临床药师参与用药方案的制定,治疗过程中予患者用药指导,发现研究组患者的用药知识水平、遵医嘱用药率、日常生活能力评分均显著高于对照组。刘炜等[13]对临床药师干预骨质疏松症患者治疗后的临床疗效进行探讨,发现临床药师干预后患者康复速度显著快于对照组,干预组生活质量评分高于对照组。石军飞等[14]药师将骨质疏松症患者分为对照组和按照标准化流程进行药物治疗管理的干预组,6个月后干预组患者用药依从性显著高于对照组,不良反应发生率低于对照组;12个月后干预组骨密度值、骨代谢指标的改变较对照组更显著。谭璐等[15]探讨了家庭药师在骨质疏松防治中的作用,对有需要的骨质疏松症高危人群及骨质疏松症确诊患者提供专业的用药指导,帮助患者解决用药相关问题,经过药师个体化药学服务,药物治疗方案及健康相关行为评估情况均得到显著改善,且87.38%的患者对药师提供的药学服务感到满意。以上这些文献多以对临床药师干预后骨质疏松症患者的治疗效果、用药依从性或药物不良反应、患者满意度的改善为研究对象,对临床药师参与骨质疏松症患者药物治疗管理的模式并未做详细阐述。本研究结合DRGs大环境,建立了骨质疏松症患者的药物治疗管理体系,并阐明了具体流程,为更好地管理骨质疏松症提供了参考的模式和经验。

国外关于药师与医师协作开展较成熟、丰富,因为临床药师与医师共同目标是促进患者恢复,二者利用专业技能共同为患者提供医疗卫生服务,可起到改善药物治疗效果、改善医疗费用控制的作用。目前国内药师与医师协作的研究并不多,多是案例研究和经验分享,对医药联动协作的具体模式、流程方面的研究较为缺乏[16]。

此外,传统治疗模式下,医师在临床治疗团队中占据主导地位,临床药师想融入团队,一方面需要有较硬的专业功底,另一方面,临床药师应主动积极地参与临床用药管理,全面发挥角色作用,以获取医师的认可。本研究中,由医师、药师组成临床治疗团队,以骨质疏松症患者为对象,构建了全程化、规范化的药物治疗闭环管理模式。医师、药师发挥各自优势,与临床主任在行政执能层面上联动,例如参与临床路径的修订、HIS系统用药管控的设置;与治疗医师在具体药物治疗过程中联动,例如不合理医嘱的干预、整改等。另一方面,疾病费用支付体系的变革,医保控费为药师参与临床合理用药也开辟了新途径。通过医院、医保、医药“三医”联动,积极参与医保唑来膦酸注射液药品适应证审核,提高骨质疏松症疾病的基药使用率,保障患者安全和经济用药,节约资源,从医保基金管理角度让药师提升了职业价值和社会价值[17-18]。

纵观英美等国家医药联动协作的展开,一方面离不开严格的药师培养制度,注重药学生的培养,不断完善药师准入标准,为医药联动协作的开展打下了坚实的基础。另一方面,完善的法律法规规范、财政激励政策是医药协作联动的有利保障[19]。随着近年国内药学服务模式的转变、临床药师制试点等相关政策的出台、高校临床药学专业学生课程设置的完善,将有力推动医药联动协作。有学者将医药联动协作分为5个等级,协作需求萌芽期、协作价值认同期、协作关系磨合期、协作模式强化期、协作关系形成期,预期医药联动协作会经历初步建立、磨合、强化、稳固的过程。本研究中参与骨质疏松症管理的临床药师,是经过临床药师培训基地在职岗位培训合格的专科临床药师,具备了较硬的专业素养和技能,并且有较丰富的临床工作经验, 已经度过了协作需求萌芽期、价值认同期和关系磨合期,故和临床医师联动时直接进入协作模式强化期,以及协作关系形成期。本医药联动协作模式,经过实践检验有效可行,可作为临床药师与医师联动协作管理慢病用药的参考。

本研究以骨质疏松症为突破口,梳理了临床药师与医师联动协作的内容及模式,构建了相关的药学服务体系,为临床药师的工作模式提供了一定的参考,今后将针对所建立模式进行应用评价与质控研究。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。