先兆流产保胎治疗孕妇血清PCSK9和CTRP6水平对妊娠结局的预测价值研究

段宁娟，刘 燕，王振威（1.陕西中医药大学第二附属医院 a.产科；b.妇科，陕西咸阳 71000；.西安医学院第一附属医院妇科，西安 710077）

先兆流产是指妊娠28周前出现阴道少量出血、阵发性下腹痛或腰痛，伴有未打开的子宫口、完整的胎膜和胎儿存活，是妊娠早期最常见的产科疾病[1]。随着社会快速发展，生活方式改变，环境污染日益严重，先兆流产的发生率不断增加。统计显示，约25%的妊娠孕妇出现先兆流产，且10%～20%的先兆流产妇女发生流产，如果不及时治疗，会引起感染和休克，严重威胁怀孕期间妇女的身心健康，破坏家庭幸福[2-3]。目前，临床上尚未有针对先兆流产预后评估的高效指标[4]。因此，寻找高敏感度、特异度的先兆流产预后评估指标对有效预防或改变先兆流产的妊娠结局显得尤为重要。前蛋白转化酶枯草溶菌素9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）是一种可溶性蛋白酶，主要由肝细胞分泌，目前已在胆固醇稳态领域和心血管生物学领域进行了广泛研究，还与炎症、心血管疾病、肾病综合征、感染和癌症转移等多种病理生理学过程有关[5-7]。研究显示，高水平PCSK9 与分娩时胎龄较低以及增加分娩时紧急剖宫产的可能性呈正相关[8]。补体 C1q 肿瘤坏死因子相关蛋白6（complement C1q tumor necrosis factor-related protein 6，CTRP6）是一种新型脂肪因子，参与葡萄糖和脂质代谢、细胞纤维化、宿主炎症和器官发生[9-10]。研究显示，CTRP6 低表达可能降低多囊卵巢综合征患者妊娠成功率[11]，通过补充CTRP6 可改善宫内胎儿生长受阻，预防流产[12]。本研究通过检测血清PCSK9 和CTRP6 水平，探究两者在预测先兆流产保胎治疗孕妇妊娠结局中的价值，望能够为先兆流产保胎治疗孕妇良好妊娠结局的转变提供一定依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取2021年8月～2022年5月在陕西中医药大学第二附属医院进行保胎治疗的80 例先兆流产孕妇为研究对象，年龄22～45（29.46±6.82）岁；根据妊娠结局将其分为良好妊娠结局组（n=62），年龄29.15±6.73 岁，体质指数24.62±4.03kg/m2， 孕周8.53±1.97 周， 孕次2.17±0.39 次，产次1.91±0.33 次；不良妊娠结局组（n=18），年龄29.84±6.81 岁，体质指数24.67±3.75kg/m2， 孕周8.84±1.14 周， 孕次2.26±0.46 次，产次1.87±0.37 次。另选取在本院孕检正常孕妇60 例作为对照组，年龄22～43（28.75±6.34）岁，体质指数23.94±3.87kg/m2，孕周8.14±1.35 周， 孕次2.04±0.35 次， 产次1.84±0.31 次。对照组、良好妊娠结局组、不良妊娠结局组的年龄、体质指数、孕周、孕次、产次差异均无统计学意义（F=0.199,0.532,1.606,3.022,0.701,均P＞0.05）。

纳入标准：①先兆流产符合相关诊疗标准[13]；②均为单胎妊娠；③均为自然受孕；④孕囊完整；⑤孕周小于28 周；⑥临床资料完整；⑦患者及家属知情且同意。排除标准：①患有心脏病、肾脏疾病、恶性肿瘤等疾病者；②并发高血压、高血糖等妊娠期疾病者；③患有免疫系统、血液系统疾病者；④生殖道畸形者；⑤夫妻任意一方染色体异常者。本研究经医院伦理委员会批准同意。

1.2 仪器与试剂 PCSK9 酶联免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）试剂盒检测（美国Cygnus公司）；CTRP6 ELISA试剂盒，β-人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionicgonadotroPin，β-HCG） ELISA 试剂盒（上海美轩生物）；孕酮（Progesterone，PROG）ELISA 试剂盒检测（上海易汇生物）；德国Eppendorf 公司多功能离心机分离静脉血血清，德国BMG 公司酶标仪检测血清样本PCSK9，CTRP6，孕酮、β-HCG 水平。

1.3 方法

1.3.1 血清PCSK9，CTRP6，孕酮、β-HCG 水平测定：采集孕妇清晨空腹静脉血3ml，5 000 r/min离心10 min，分离血清，-80℃冰箱保存，采用ELISA 方法检测血清PCSK9 和CTRP6 水平，具体操作严格按照试剂说明书进行；孕酮、β-HCG 水平由检验科人员通过化学发光法检测，所有检测均由同一人进行。

1.3.2 一般资料收集：收集所有孕妇的年龄、体脂指数、孕周、孕次、产次等临床资料。

1.3.3 治疗方法：对研究对象进行常规保胎治疗，包括注射黄体酮，口服叶酸、维生素E 等，嘱咐孕妇放松心态、减少活动、卧床休息、定期孕检。治疗周期为4 周。

1.3.4 妊娠结局评定：不良妊娠结局包括胎盘前置、胎盘早剥、分娩后需要人工取出胎盘、剖宫产、早产胎膜早破、早产、低出生体重儿、胎儿生长受限以及胎儿或新生儿死亡等。良好妊娠结局指孕妇妊娠满28 周、胎儿体重达1kg，顺利生产。

1.4 统计学分析 使用SPSS 25.0 软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验，计数资料以例（n）表示；采用Pearson 法分析影响因素间相关性；采用多因素Logistic 回归分析先兆流产保胎治疗孕妇发生不良妊娠结局的影响因素；采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评价血清PCSK9，CTRP6 水平在预测先兆流产保胎治疗孕妇妊娠结局中的价值。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 各组一般资料比较 见表1。对照组、良好妊娠结局组、不良妊娠结局组孕酮、β-HCG，CTRP6水平均依次降低，PCSK9表达水平依次升高，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 各组一般资料比较（±s）

表1 各组一般资料比较（±s）

注：a 表示与对照组比较，t=16.008,20.651,16.425,27.205;10.989,20.686,25.734,25.456,均P ＜0.01；b 表示与良好妊娠结局组比较，t=9.901,16.197,13.331,8.145,均P ＜0.01。

项 目对照组（n=60）良好妊娠结局组（n=62）不良妊娠结局组（n=18）FP孕酮（nmol/L）45.65±3.4838.29±3.54a31.56±4.11ab129.2310.000 β-HCG（mIU/L）32 056.56±4 244.5423 642.32±3 897.67a11 375.56±3 454.35ab199.3340.000 PCSK9（ng/ml）64.22±10.3582.24±13.33a114.56±17.67ab111.2970.000 CTRP6（ng/ml）436.53±36.23328.44±31.06a277.86±25.56ab244.0070.000

2.2 血清PCSK9，CTRP6 水平与孕酮，β-HCG水平相关性分析 见表2。Pearson 相关分析结果显示，血清PCSK9 与孕酮、β-HCG 水平呈负相关（r=-0.545，-0.514，均P＜0.05）；血清CTRP6 与孕酮、β-HCG 水平呈正相关（r=0.567，0.496，均P＜0.05）。

表2 多因素Logistic 回归分析先兆流产保胎治疗孕妇妊娠结局的影响因素

2.3 多因素Logistic 回归分析先兆流产保胎治疗孕妇妊娠结局的影响因素 以先兆流产保胎治疗孕妇是否发生不良妊娠结局（是=1，否=0）为因变量，以血清PCSK9，CTRP6，孕酮、β-HCG（具体值）为自变量进行多因素Logistic 回归分析。结果显示，PCSK9 水平升高为先兆流产保胎治疗孕妇妊娠结局的独立危险因素，CTRP6，孕酮、β-HCG 水平升高为先兆流产保胎治疗孕妇妊娠结局的独立保护因素（P＜0.05）。

2.4 血清PCSK9，CTRP6 在预测先兆流产保胎治疗孕妇妊娠结局中的价值 见图1。以血清PCSK9和CTRP6 水平为检验变量，以先兆流产保胎治疗孕妇是否发生不良妊娠结局为状态变量（是=1，否=0）绘制ROC 曲线。结果显示：血清PCSK9水平预测先兆流产保胎治疗孕妇发生不良妊娠结局的曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.843（95 %CI：0.743～0.944），截断值为98.17 ng/ml，特异度和敏感度分别为85.48 %，66.67 %；血清CTRP6 水平预测先兆流产保胎治疗孕妇发生不良妊娠结局的AUC 为0.849（95 % CI：0.766～0.933），截断值为297.62 ng/ml，特异度和敏感度分别为82.26 %，83.33 %。血清PCSK9，CTRP6 联合预测先兆流产保胎治疗孕妇发生不良妊娠结局的AUC 为0.941（95 % CI：0.892～0.990），均优于各自单独预测（Z=1.725，1.882，均P＜0.05），特异度和敏感度分别为85.48 %， 94.44 %。

图1 血清PCSK9，CTRP6 预测先兆流产保胎治疗孕妇是否发生不良妊娠结局的ROC 曲线

3 讨论

先兆流产的影响因素较为复杂多样，遗传、胚胎质量及母体健康状况等均为影响先兆流产的常见因素[14]。在怀孕前优化孕产妇健康，纠正子宫结构异常，并尽量减少怀孕早期接触致畸物或感染，可以降低自然流产的风险[15]。但绝大多数自然流产仍旧无法预防或改变，这可能是由于染色体异常引起[16]。研究显示，孕酮由胎盘滋养细胞分泌，具有保护胚胎正常发育的功能，且β-HCG 水平也与先兆流产密切相关[17-18]。本研究发现，不良妊娠结局的先兆流产保胎治疗孕妇血清孕酮、β-HCG 水平显著下调，是先兆流产保胎治疗孕妇发生不良妊娠结局的独立保护因素，与COOMARASAMY 等[17-18]研究结果相似。

前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）可招募炎症细胞并诱导局部炎症，在心血管疾病、癌症等多种疾病的发病机制中起着至关重要的作用[19]。研究显示，循环PCSK9 总水平与性别相关，女性PCSK9 水平高于男性，雌激素等激素参与调控PCSK9 的表达和分泌[20-21]。在孕妇中，PCSK9 水平与分娩时发生的妊娠结局有关，PCSK9 水平较高的女性需要紧急剖宫产的风险显著增加，可能与PCSK9 驱动的多效性促炎作用有关[8]。本研究发现，PCSK9 在不良妊娠结局先兆流产保胎治疗孕妇中表达水平升高，提示PCSK9 高表达可能与先兆流产保胎治疗孕妇不良妊娠结局有关，相关性分析结果表明，不良妊娠结局孕妇PCSK9 水平与孕酮、β-HCG 水平呈负相关，进一步说明PCSK9 水平与孕酮、β-HCG 水平密切相关，其水平升高可能预示妊娠不良结局，此外，多因素分析结果表明，PCSK9 水平升高为先兆流产保胎治疗孕妇发生不良妊娠结局的独立危险因素，与MACCHI 等[8]研究结果相似，提示，可密切关注先兆流产保胎治疗孕妇的血清PCSK9 水平，以及时发现不良妊娠结局出现的可能，PCSK9 可能通过促炎作用影响先兆流产孕妇的妊娠结局。进一步ROC 分析显示，PCSK9预测先兆流产保胎治疗孕妇发生不良妊娠结局的AUC 为0.843，表明PCSK9 表达水平在临床预测先兆流产保胎治疗孕妇妊娠结局中具有一定价值。

补体 C1q 肿瘤坏死因子相关蛋白6（CTRP6）是脂联素基因家族成员，参与调节炎症和代谢反应[22]。研究显示，CTRP6 通过过氧化物酶增殖物活化受体γ（peroxisome proliferator-activated receptor gamma，PPARγ）信号传导调控高糖诱导妊娠滋养层细胞的活力、迁移和侵袭[23]。CTRP6 在脂肪组织慢性炎症及胰岛素抵抗中的作用对诊断和治疗妊娠期肥胖相关并发症有重要意义[24]。在多囊卵巢综合征患者中CTRP6 表达水平降低，且高水平CTRP6 为多囊卵巢综合征患者妊娠成功的独立保护因素[11]。本研究发现，CTRP6 表达水平在不良妊娠结局的先兆流产保胎治疗孕妇血清中明显下降，与陈小莉等[11]研究结果相似，提示CTRP6 水平的降低可能与先兆流产保胎治疗孕妇发展为不良妊娠结局的过程有关，且相关性分析表明CTRP6 与孕酮、β-HCG 水平呈正相关，CTRP6 水平升高为先兆流产保胎治疗孕妇妊娠结局的独立保护因素，进一步表明CTRP6 水平升高可能提高先兆流产孕妇保胎成功率。此外，ROC 分析显示，CTRP6 预测先兆流产保胎治疗孕妇发生不良妊娠结局的AUC为0.849，表明CTRP6 表达水平在临床预测先兆流产保胎治疗孕妇妊娠结局中具有一定价值。血清PCSK9，CTRP6 联合预测先兆流产保胎治疗孕妇发生不良妊娠结局的AUC 为0.941，表明PCSK9，CTRP6 联合预测先兆流产保胎治疗孕妇妊娠结局的价值较高。

综上所述，先兆流产保胎治疗孕妇血清PCSK9水平显著上调，CTRP6 水平显著下调，两者在先兆流产保胎治疗孕妇的妊娠结局中具有重要预测价值。但本研究纳入样本量较少，因此可能出现结果偏差，且本研究为单中心研究，亦未进行PCSK9，CTRP6 水平变化的动态监测，后续应扩大样本量，并开展多中心动态研究，以进行深入探讨。