急性心肌梗死患者心脏运动康复依从动机的质性研究

许莉,王喜益,陈菡芬,卜军,杨艳

(1.上海交通大学医学院附属仁济医院 护理部,上海 200127;2.上海交通大学护理学院,上海 200025;3.上海交通大学医学院附属仁济医院 心内科)

《中国心血管健康与疾病报告2022》[1]指出,据估计我国心血管病现患人数达到3.3亿,且患病率持续上升。其中,急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)情况尤为严峻,自2005年起病死率呈快速上升趋势。心脏运动康复是根据疾病特点和患者心功能情况指导患者进行长期、适度、持续性运动训练[2]。以运动为基础的心脏康复是降低经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗的AMI患者远期再入院率和死亡率的有效方式。然而,研究[3-4]显示世界范围内AMI患者心脏运动康复依从性普遍较低,在欧美国家,依从率约为30～40%,而在我国仅为6～10%。目前,国内外研究多从量性的角度探讨患者心脏运动康复依从性影响因素,较少探究患者参与和坚持运动计划的内在动力。由于行为动机具有复杂多维特性,且常侧重于参与者视角和经验,因此,本研究采用描述性质性研究的方法,探索患者心脏运动康复依从行为的形成过程,分析患者心脏运动康复依从的动机,为护理人员制订提高AMI患者心脏运动康复依从性的干预策略提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法选取2021年7月至2022年1月在上海某三级甲等医院复诊的AMI行PCI治疗术后患者作为研究对象。纳入标准:(1)接受首次急诊PCI治疗;(2)建议出院后于心脏康复中心进行规范康复治疗;(3)年龄≥18周岁,且≤75周岁。排除标准:(1)心脏运动康复禁忌症患者[5];(2)出院时间>1年的患者。样本量以不再出现新的编码时截止,并在资料饱和后再增加3～4例访谈对象以确保获取完整的访谈信息。最终纳入29例(心脏康复中心:18例;随访门诊:11例),一般资料见表1。在本研究中,心脏康复中心就诊患者已开始进行规范的心脏运动康复(即在医务人员指导下根据运动处方进行运动),而随访门诊就诊患者尚未开始规范的心脏运动康复。本研究已通过医院伦理委员会审核(KY2021-098-B)。

表1 受访者一般资料(n=29)

1.2 研究方法

1.2.1 制订访谈提纲 根据研究目的,通过文献回顾,结合5名专家意见,拟订访谈提纲,经预访谈2名受访者修订完善。最终访谈提纲如下:(1)您目前是否开始心脏运动康复?如果是,整体感受是什么?(2)您认为科学运动在康复过程中如何发挥作用?(3)心脏运动康复过程中,您有什么顾虑?(4)哪些因素促使您依从心脏运动康复?(5)如何看待目前的运动方式对您康复的影响?(6)您对自己的康复有何期望?

1.2.2 资料收集 采用面对面半结构式深度访谈法收集资料。访谈在随访中心谈话室进行,时间为30～45 min。访谈前向受访者说明访谈的目的及意义,并解释心脏运动康复,签署知情同意书后录音。访谈过程中,2名研究者仔细倾听,注意观察受访者语气、表情并做好记录。受访者下一次就诊时,审核确认转录的访谈文本。

1.2.3 资料分析 访谈语音24 h内转为文本资料并导入Nvivo 11.0软件。2名研究者采用内容分析法[6],即反复阅读访谈内容;标出有意义的陈述;编码归类,升华提炼主题;寻找各主题间联系,形成主题群;循环至无新主题出现。有分歧时,由研究小组共同讨论后确定。

1.2.4 质量控制 根据受访者一般资料的差异,抽取具有代表性的研究对象。确保访谈环境安静,使受访者能表达内心感受。本研究团队的成员包括心血管护理专家、心血管临床专家、康复师及科研人员。由2名接受过质性研究培训的研究者进行访谈,整理、分析资料。每周召开讨论会,对有分歧的内容反复进行讨论,直至结果达成一致。

2 结果

2.1 主题1:患者的运动体验

2.1.1 康复获益感 患者早期无法立即感受到心脏运动康复的效果,“要等到5、6次训练后”(P2),但意识到心脏运动康复有益于回归正常人生活,积极评价行为改变的益处和安全性后,则会产生获益感,“2个多月来心绞痛没发作过”(P1),使患者形成心脏运动康复依从行为,“后来我尝到了甜头,就一直坚持到现在”(P7)。

2.1.2 风险感知 体验到未在专业人员指导下运动带来的风险,“之前自己运动时,心脏偶尔有隐隐作痛的感觉”(P18),患者开始思考是否改变运动行为,心脏运动康复的依从动机萌发,“最近晨跑后早搏很多,在考虑要不要去心脏康复中心(运动)”(P21)。

2.2 主题2:患者的心理状态

2.2.1 悲观 经历心脏突发事件后,受限于原有健康状况和对心脏运动康复的认知误区,“平时还要做血透,顾及不了这个”(叹了口气,摇了摇头)(P27),患者表现出较强的悲观心理状态,“能记住吃哪些药就不错了!”(P20),“没啥好多想,(AMI)不复发就行了”(P25),消极应对心脏运动康复,阻碍患者心脏运动康复依从动机的形成,“这个挺复杂的样子……我做不了的……”(P24)。

2.2.2 恐惧 因缺乏心脏运动康复相关知识,“我怕支架掉出来”(P19),或担心运动可能发生心血管意外事件而产生恐惧心理,“有次跑步后出现症状,后来就不敢再跑了”(P22),“我一个人生活,怕自己在家运动时发病”(P25),可能使患者应对无效,降低心脏运动康复的依从动机。

2.2.3 积极心态 患者从事的职业影响着其对心脏运动康复的心态,“这相当于投资,不做连盈利的机会都没有”(P8)。职业经验赋予患者应对心脏运动康复过程中可能遇到的各种困难的信心,“这个康复怎么可能比开飞机难?!”(P11)。凭借职业经验表现出较高的自我效能,“我设计了电子表单用于就诊时与医生交流”(得意地笑了)(P4)。

2.3 主题3:社会支持

2.3.1 家庭依恋及支持 家人之间的情感依托使患者产生心脏运动康复的动力,增强依从动机,“我要把自己的身体先弄好,才能照顾卧病在床的老母”(P7),“我希望能多陪她(妻子)几年”(P14);而缺乏家庭支持,“家里的事孩子他爸啥也不管”(P28),或未及时调整在家庭中的角色,“我是家里的主心骨”(P24),患者可能由于家庭角色负担而选择自我牺牲,削弱心脏运动康复的依从动机。

2.3.2 专业指导及支持 医护人员的态度、知识影响着患者心脏运动康复的依从动机。当患者对是否采纳心脏运动康复踌躇时,专家对心脏运动康复的态度起到关键作用,“看特需门诊时,专家建议我去心脏康复中心”(P11)。另外,患者的决择受到医护人员专业技术水平的影响,“如果(医护人员提供的信息)太笼统,我会感到无从下手”(P15)。

2.3.3 同伴交流及支持 患者之间通过交流疾病康复过程中的正向体验,以现身说法的方式可增强心脏运动康复行为改变的动力和自信心,提高心脏运动康复的依从动机,“他(病友)恢复的很好,让我动力十足!”(P17)。

2.3.4 物理资源及支持 可穿戴监测设备通过监测和报警提示,有利于确保心脏运动康复过程中的安全性,促成心脏运动康复行为变化,提升心脏运动康复的依从动机,“在家运动时戴心率监测手表”(P3),“只要(运动智能手表)报警,我都会认真看下”(P4)。

3 讨论

3.1 强化运动体验以增强患者行为改变的意愿 本研究发现,康复获益感以及对潜在风险的认知,对于患者行为改变的意图有着明显的促进作用。心脏运动康复的有效性和安全性是患者关注的重点,而体医融合是指以增加体力活动和适当运动为目的,经过专业运动测试后给予患者明确运动处方的一种康复模式,有助于康复的实施,减少心血管突发事件[7-8]。因此,建议予患者科学、明确的运动处方,跟踪患者运动后的反馈,以协助患者形成行为改变的意图,从而触发心脏运动康复的依从动机。

3.2 纳入心理状态以管理患者康复行为 本研究发现,心脏运动康复依从动机受患者心理状态的影响,悲观和恐惧是患者依从动机的阻碍因素,而积极心态是促进因素。研究[9-10]发现,住院时间延长、高急性应激障碍状态、自我效能感低、首次诊断为AMI的患者,易产生运动恐惧心理,影响患者运动康复的参与。有学者[11]指出,根据患者躯体及心理特征制订运动计划,能使患者在康复中获益明显。调查[12]显示,职业经验对患者应对疾病的自我效能有影响,与本研究结果相似。因此,建议医护人员在患者住院期间尽早纠正患者对心脏运动康复的错误认知,同时在制订运动计划时综合考虑患者的心理状态,以促进患者康复行为的管理。

3.3 调动社会支持资源以维持患者康复行为 本研究发现,心脏运动康复依从动机受社会支持的影响。为此,可从以下几个方面考虑:(1)患者健康行为发展根植于整个家庭,家庭是患者健康行为维持的重要因素之一。研究[13]指出,患者可能由于家庭压力水平较高,而导致AMI发病率和死亡率较高,建议家属予患者情感上支持,帮助患者在出院后康复早期平稳度过家庭角色的转变;(2)患者心脏运动康复行为的维持与医护人员的康复服务质量和心血管专家的推荐密切相关,建议医护人员不断加强自身专业素养,及时为患者提供关于日常运动时的预警信号、出现不适反应时正确的自救方法等方面的知识指导[14];(3)同伴交流可实现隐性知识显性化和知识的修补,形成超越“外行知识-内行知识”的知识[15],建议为患者提供交流平台分享行为改变的经验;(4)运动强度对心脏康复的效果影响重大,可穿戴设备作为运动强度的监测工具可有效提升患者居家运动时的有效性和安全性[16],建议指导患者居家运动时使用可穿戴监测设备。

4 小结

本研究通过描述性质性研究,深入探讨了AMI行PCI治疗术后患者心脏运动康复依从动机,并根据研究结果提出了相应的建议,旨在促使护理人员今后在制订AMI患者心脏运动康复干预策略时能更多考虑到患者的运动体验、心理状态以及社会支持,以提高患者心脏运动康复依从动机。未来的研究可基于本研究继续探索AMI行PCI术后患者心脏运动康复行为改变的干预方案。