围化疗期特种针灸疗法的应用与分期治疗思路探析

韩 乐,于冬冬,2△,王建明,张 晨,王文哲,魏星宇,王永欣,庄 语

(1.河南中医药大学,河南 郑州 450046;2.河南中医药大学第三附属医院,河南 郑州 450008)

化疗是治疗恶性肿瘤的主要手段之一,但化疗药物的选择性较弱,在杀伤肿瘤细胞的同时,也会对正常细胞造成损伤,使机体出现诸多不良反应[1],如以白细胞减少为主的骨髓抑制、恶心呕吐等胃肠道反应、肝肾损伤与免疫力低下等,使患者倍感痛苦,严重影响患者的生活质量及治疗进程。目前,西医治疗化疗后不良反应的方法为常规综合治疗干预,包括药物及非药物治疗,内容多为针对性药物干预、心理咨询等,但患者的不良反应症状仍有反复现象,效果有待加强,且药物干预增加了患者代谢负担,故寻求高效安全的治疗方案缓解化疗所致的各种不良反应具有重要临床意义。

围化疗期是指患者接受化疗的时间段,具体可划分为化疗前、化疗中和化疗后3个阶段。课题组前期研究发现针刺和艾灸能够提升外周血白细胞,改善骨髓抑制,减轻肝损伤[2-5]。除常规针灸外,多种针灸疗法在围化疗期亦疗效显著。有研究表明不同化疗阶段患者体质状态差异较大,部分不良反应的发生与化疗患者的体质状态具有相关性[6]。因此,可根据围化疗期不同阶段的特征,明确不同的治疗原则,选取更具针对性的针灸特色疗法施治。本研究总结6种特种针灸疗法在围化疗期的临床运用,结合导师课题组近40年针灸抗化疗毒副作用的学术思想探讨如下。

1 特种针灸疗法

1.1 火针疗法——温阳通络止痛

火针疗法又称“燔针”“焠刺”,《灵枢·官针》载：“焠刺者,刺燔针则取痹也”,指出火针可应用于痹痛诸证。火针兼有温热和针刺的双重效果,能够温经通络、鼓舞正气[7],血得寒而凝,得温而行,气血经络通畅则病痛自除,故在火针的诸多适应症中,对于痛症的疗效尤为显著[8]。现代研究表明,火针能够通过改善局部血液循环,调节局部炎症反应,提高疼痛阈值等途径起到镇痛作用[9-10]。癌因性疼痛是困扰恶性肿瘤患者最直接的常见不良反应之一,临床大多使用镇痛药物进行缓解,然而过度使用镇痛药物易产生药物依赖,且部分患者对药物耐受性较差,出现呕吐、便秘等不良反应。因此,可将火针疗法应用于围化疗期癌痛患者,以减少镇痛药物使用。张志鹏等[11]使用火针配合奥施康定治疗癌痛效果明显优于单纯药物治疗,同时,呕吐、便秘等其他不良反应较对照组有明显改善。白伟杰等[12]使用毫火针配合癌症三阶梯止痛法治疗癌痛患者,选取单侧足三里、三阴交,左右交替应用,最终治疗组总有效率达94.00%,结果表明火针对癌性疼痛确有疗效。毫火针在火针的基础上发展而来,其“出犹火针速刺之法,留如毫针驻于穴中”,囊括火针与毫针之功能,避免了传统火针粗则痛甚、毫针细则气少的缺点,兼顾了疗效与舒适度。可将其进行推广运用于围化疗期,缓解患者癌性疼痛,用以降低镇痛药物使用剂量,甚至达到降阶梯治疗的效果,以更加安全高效的方式减轻患者痛苦,提高患者生活质量。

1.2 穴位注射疗法——健脾和胃止呕

穴位注射疗法又称水针,是指在经络、腧穴、压痛点或皮下反应物上注射适量药液以治疗疾病的方法。该疗法结合了传统针灸与现代注射手法,操作便捷,取穴少不留针,药液不仅能够循经发挥作用,还可在腧穴处持续产生刺激,药效与穴效协同,产生快速而持久的疗效[13]。且穴位注射疗法在保证疗效的同时,使用的药液剂量相较于口服与肌内注射明显减少,大大降低了药液产生更多毒副作用的可能性。恶心呕吐是恶性肿瘤患者化疗过程中最常见的不良反应之一,化疗药物攻伐太过,易伤及脾胃肝胆,出现恶心呕吐、口苦纳差及胁痛腹胀等消化系统症状,严重影响患者生活质量与化疗进程。经数据分析,在针灸治疗化疗相关性呕吐的热点研究中,穴位注射关键词出现频次排列第5,是目前出现较早、研究时间较长的治疗方法[14]。临床大多选取足三里穴位注射缓解恶心呕吐,足三里为补虚强壮要穴,具有健脾和胃、补虚益损和扶正固本之功。闫岩[15]研究发现双侧足三里穴位注射胃复安可预防化疗致吐,且穴位注射胃复安预防呕吐疗效明显高于肌内注射和常规格拉司琼治疗。阎宁[16]观察穴位注射胃复安防治化疗致恶心呕吐30例,治疗组总有效率达93.3%,疗效显著。冯桂银等[17]使用穴位注射盐酸甲氧氯普胺改善肺癌化疗后恶心呕吐,观察组改善情况明显优于对照组,结合了中西医优势,既减少了大剂量单一用药的副作用,又发挥了药物和穴位刺激的复合作用。综上所述,穴位注射疗法用于针对性治疗化疗过程中出现的恶心呕吐等消化道反应疗效明显。

1.3 穴位埋线疗法——扶正固本通络

穴位埋线疗法是基于留针理论发展延伸出的一种治疗手段[18],《灵枢·九针十二原》曰：“毫针者……静以徐往,微以久留之……”,《灵枢·终始》云：“久病者,邪气入深。刺此病者,深内而久留之,间日而复刺之,必先调其左右,去其血脉,刺道毕矣。”均提示病邪深入时,可以加强留针时长增强疗效。埋线疗法通过在相关穴位植入可吸收线对穴位持续刺激,从而达到稳定持久的作用效果,大大降低了患者针灸频次,提高了疗效和患者的舒适度,患者依从性较好。且随着线体材料的不断更新,在治疗效果增强的同时,其安全性也不断提高[19-20]。研究发现,取中脘、双侧足三里及四花穴进行穴位埋线可增强中晚期非小细胞肺癌患者免疫功能,有效调节免疫紊乱,同时对化疗引起的胃肠道反应亦有明显防治作用[21]。穴位埋线主要运用于提高肿瘤患者因化疗所致的机体免疫力低下,胃肠道损伤以及整体调理。中医理论认为,线体停留在体内吸收的过程具有催气、候气的作用,且线体埋入人体后软化及吸收的过程中,持续刺激穴位产生酸、麻、胀和重等感受,可起到疏通经络、调和气血的作用。现代研究表明[22-23],穴位埋线能够促进血液微循环,调动免疫机能,有复合刺激作用,一方面线体刺激穴位产生免疫反应,另一方面,体液中的免疫物质协同淋巴细胞分解线体,产生淋巴因子,提高机体代谢。穴位埋线疗法在改善机体免疫功能方面疗效显著,尤其适用于多系统慢性疾病,可将其应用于恶性肿瘤患者化疗前,提高患者免疫功能,扶正固本,以改善患者的体质状态及抗病能力,预防化疗后不良反应的发生。

1.4 刺络疗法——活血祛瘀生新

刺络疗法是通过三棱针、梅花针等工具,刺破浅表血络,放出适量血液或淋巴液的治疗方法。《素问·调经论》曰：“刺留血奈何?……视其血络,刺出其血,无令恶血得入于经,以成其疾。”刺络疗法能通过局部放血达到疏散壅滞、祛瘀生新的效果。现代研究表明[24],刺络放血可以改善局部血液微循环,促进新陈代谢。化疗相关性血小板减少是常见的化疗毒副作用之一,中医理论认为该病症属正虚瘀结、虚实夹杂之证[25],需注重标本兼治,及时祛除体内的邪气,增强人体的正气,达到防治疾病的目标。若仅补虚而不祛瘀,则瘀血不去,新血不生。薛利凤等[26]使用刺络拔罐联合温针灸治疗化疗相关性血小板减少症,补泻兼施,治疗组总有效率达91.43%。除治疗化疗引起的不良反应以外,刺络疗法还可应用于肿瘤患者术后及化疗后出现的部分并发症。课题组曾采用针灸联合刺络拔罐治疗乳腺癌术后并发的上肢淋巴水肿,疗效显著[27]。拔罐疗法是通过将罐中空气抽出产生负压后,使其可吸附于皮肤表面,刺络拔罐疗法将两种治疗方法相结合,先在局部点刺后再进行负压拔罐,可加速局部血液循环,加快有害物质及代谢产物排出体外,有利于受损组织的再生修复,该疗法能够直达病灶,解除局部炎症反应,疗效较好。恶性肿瘤患者化疗后免疫功能低下,并发带状疱疹亦较为常见,使用刺络放血疗法可加速血液运行[28],既祛除有形之病理产物,又使得经络畅通,气血得以正常运行,则通而不痛。可将刺络疗法应用于化疗后,有效治疗化疗引起的部分并发症,且在治疗化疗相关性血小板减少症方面亦能取得显著疗效。

1.5 隔姜灸疗法——助阳通络止呕

隔姜灸是临床最常用的隔物艾灸法之一。《针灸问对》指出：“虚者灸之,使火气以助元气也”,表明灸法能够扶助元阳。相比于普通艾灸,隔姜灸是依据生姜之温性、灸火之热力协同而成的一种传统中医疗法,在治疗胃肠功能紊乱、扶助正气方面具有独特优势,其主要原理为通过借助艾条燃烧所产生的热力被吸收进入穴位,通过经络直达病所结合了生姜辛温发散、温中止呕之功,再加艾草除湿通络、温中助阳之效,隔姜灸调节脏腑、平衡阴阳的效果显著[29]。恶性肿瘤患者在化疗前即可施以隔姜灸,扶正祛邪,改善气虚及阳虚体质[30],提高免疫力,预防化疗后不良反应的产生。“阴阳互引”隔姜灸由课题组路玫教授所提出,正所谓“善补阳者,必欲阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷,善补阴者,必欲阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”。多年的研究成果表明,长期运用“阴阳互引”隔姜灸能够有效治疗白细胞减少症,提高免疫力[31-32]。此外,由于生姜具有温中止呕的功效,隔姜灸也是目前治疗化疗后呕吐常用的中医外治法。有研究发现隔姜灸防治化疗后恶心呕吐,取双侧足三里、内关、天枢及神阙,消化道反应程度明显好转,疗效确切[33]。恶性肿瘤患者正气已虚,依据“虚则补之,劳则温之”治则,隔姜灸温通经络、调和气血疗效显著,一直以来在虚劳型疾病方面有广泛应用,亦有研究表明隔姜督灸可明显缓解肿瘤患者化疗引起的癌因性疲乏[34]。隔姜灸适应症广泛,在提高机体抗病能力、治疗化疗引起的骨髓抑制和缓解癌因性疲乏等多个方面均有显著疗效,且操作过程中不产生创面,无痛感,患者依从度较高,可在整个围化疗期进行广泛使用。

1.6 中药穴位贴敷疗法——益气扶正升白

中药穴位贴敷疗法是将不同药物加工成细末后,按一定比例用姜汁调和成丸、散或膏等不同剂型,并佐以芳香类药物,借助其辛香走窜之力携药透入皮肤,使药物深达筋骨、脏腑的一种无创痛治疗方法。肿瘤患者化疗易引起骨髓抑制,出现白细胞减少,化疗本身对于患者来说是一种应激,化疗所致的白细胞减少会大幅降低机体免疫力,这也是恶性肿瘤患者发生医院感染的主要因素之一。《理瀹骈文》中提到：“外治之理,即内治之理”“治虽在外,无殊治内也……与内治并行而内治之不足也。”穴位贴敷疗法经皮给药不经过胃肠道吸收和肝脏的首过代谢效应,避免了口服药对胃肠的刺激和对肝脏不必要的副作用,有利于进行长期治疗。同时,经皮给药的缓释特点,保障了穴位贴敷疗法的持久疗效,尤宜适用于肿瘤等慢性疾病患者。课题组前期研究发现,“穴贴扶正升白膏”可以刺激骨髓造血系统,保护造血干细胞,提升以粒系为主的中性白细胞,使外周血中白细胞增多,同时还可以增强患者的细胞免疫和体液免疫系统,改善临床症状[35]。“穴贴扶正升白膏”选用红参、当归、肉桂、丁香、细辛及冰片等提取浓缩制备而成,具有温运脾胃、补肾填髓和芳香透皮之功。穴位选取神阙、关元、大椎、膈俞、脾俞和肾俞。药膏与穴位处刺激配合,起到益气生血、扶正固本之效。曹大明等[36]使用扶正升白膏穴位贴敷治疗化疗后白细胞减少症60例,最终结果外周血白细胞总数上升患者共54例,疗效显著。并且课题组研究穴敷扶正升白膏对多次化疗小鼠造血及免疫系统的影响,结果表明穴敷扶正升白膏不仅能在化疗后白细胞减少时使用,而且可以在化疗的同时使用,从而起到防止化疗时外周血白细胞下降太快或减少过多的作用。

2 围化疗期的分期治疗思路

特种针灸疗法作为便廉效显、舒适安全的治疗方式,有区别于毫针的独特灵活性和针对性,在围化疗期的作用不容忽视。围化疗期3个阶段的病机均有不同,可根据其不同特点调整治疗思路,选取更为适宜的特种针灸疗法。

2.1 化疗前——扶正固本、以治未病

治未病是中医理论中不可或缺的一部分,《灵枢·逆顺》曰：“上工刺其未生者”,可见治未病在针灸领域中也有着悠久的历史渊源。另有《针灸聚英》载：“无病而先针灸曰逆。逆,未至而迎之也。”阐明了“逆针灸”的理论方法,即在机体在疾病到来之前,或是疾病较浅之时采用针刺或艾灸的方法刺激穴位,激发人体正气,调节阴阳,提高机体免疫能力。特种针灸中的皮内针、督灸及穴位贴敷等疗法在临床治未病中的应用已较为常见。恶性肿瘤多为本虚标实之证,可在化疗前选用以益气扶正、防病保健见长的特种针灸疗法尽早进行干预,如穴位埋线、透灸和隔姜灸等,以提升机体正气、改善免疫功能和提高抗病能力,正气存内,则邪不可干,从而达到预防化疗后不良反应的最终目的。

2.2 化疗中——辨证论治、随症择法

本阶段的治疗需根据患者自身情况进行辨证,依据证型确立具体的治疗原则,再根据已出现的具体不良反应或并发症选择针对性疗法。如以恶心呕吐为主的不良反应可选择穴位注射疗法,取药液与腧穴的协同功效,疗效较普通针刺更为明显;癌因性疲乏可选择隔姜灸以益气补虚、激发阳气;化疗并发带状疱疹可选择刺络疗法以泻火解毒、逐瘀通络。对化疗所致不良反应的治疗充分体现了对恶性肿瘤患者的人文关怀,尤其对于终末期患者的治疗,不能仅以消灭肿瘤为唯一原则,应秉持“带瘤生存”理念[37],注重患者生活质量和主观感受,以人为本,推崇舒适医疗[38]。使患者树立正确的生存观,有质量“带瘤”生活。

2.3 化疗后——脾肾同调、注重整体。

《景岳全书》曰：“凡脾肾不足,及虚弱失调之人,多有积聚之病。脾虚则中焦不运,肾虚则下焦不化,正气不行。”故对于化疗后患者,应注重固护正气,调补脾肾,养正邪自除,养正积自消。且化疗后患者体质虚弱,需进行整体调补。脾胃为气血生化之源,后天之本,脾胃纳运相得,方能充养全身脏腑,肾又为先天之本,脾肾同调,先后天共养,可达调节脏腑平衡之效。宜选取穴位埋线、穴位注射等长效治疗方法,对机体进行整体调节,取穴以养正为先,调脾为要,兼消痰瘀,在防治不良反应的同时抑制肿瘤生长,对化疗起到增效减毒之功。

3 小结

近年来,恶性肿瘤发病率与死亡率呈上升趋势[39],化疗手段在恶性肿瘤的治疗中至关重要,但化疗药物引起的多种不良反应严重影响着患者的生活质量,对患者身心造成巨大的打击,部分患者可能无法耐受而中途放弃治疗,甚至直接影响患者的生存期,导致临床死亡。因此,减轻化疗的毒副作用有着积极的临床意义。对于化疗药物引起的多种不良反应,临床中大多选择药物进行对症治疗,但过多药物使用仍会对肿瘤患者的代谢产生负担。而针灸作为外治疗法,无明显毒副作用,减少了药物使用,避免患者出现“既伤于病,复伤于药”的情况。且化疗患者经过长期住院及药物干预,对口服与注射药物易产生抗拒与排斥心理,特种针灸疗法为临床提供了更多方案选择,同时,其价格低廉,易于接受,可从身体、心理和经济等多个方面不同程度地减轻患者负担。特种针灸疗法的使用不仅能在一定程度上抑制肿瘤生长速度[40],有效预防及减轻化疗引起的不良反应,缓解癌性疼痛[41],显著提高生活质量,而且能够根据患者的体质及化疗阶段进行调整和选择,更具灵活性,在尽力延长生存期的同时兼顾了患者的舒适度。为恶性肿瘤患者围化疗期的治疗提供了新方案与新思路。

目前临床中特种针灸疗法在围化疗期的使用仍然较少,可在肿瘤科室进行宣讲,并组织相关培训,提高对特种针灸疗法的认识率、接受率和使用率。但需注意避开相应禁忌症,如凝血功能异常者慎用刺络疗法;皮肤过敏、溃破者禁用穴位贴敷等。且临床观察中的量表较为主观,后续研究可将临床观察与基础研究相结合,更好地解释特种针灸疗法的作用机制,用以指导临床。