脉络膜脱离型视网膜脱离首次玻璃体切割术、巩膜扣带术治疗效果对比观察

马文霞，田超伟，张自峰，赵军

空军军医大学西京医院眼科 全军眼科研究所，西安 710032

脉络膜脱离型视网膜脱离是指孔源性视网膜脱离同时伴有脉络膜（或合并睫状体）与巩膜的分离，发病率占全部视网膜脱离的2.0%～17.0%［1-2］，属于特殊类型、复杂性孔源性视网膜脱离的一种。脉络膜脱离型视网膜脱离的症状与一般的视网膜脱离相同，多数患者起病急，发展迅速，多伴有低眼压、葡萄膜炎，因其病情复杂，需及时治疗，否则将出现增殖性玻璃体视网膜病变，患者视功能进一步受损。对于脉络膜脱离型视网膜脱离的治疗，目前在第一次手术治疗时多采用玻璃体切割术（Pars plana vitrectomy，PPV）或巩膜扣带术（Scleral buckling，SB），但不同学者有不同的研究观点［3-6］。我们对比观察了PPV、SB 用于脉络膜脱离型视网膜脱离的治疗效果，探讨脉络膜脱离型视网膜脱离首次手术方案的选择。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年3月—2022年6月在空军军医大学西京医院眼科就诊的脉络膜脱离型视网膜脱离患者22例22眼，男性13例13眼、女性9 例9 眼，年龄21～62（41.74± 5.69）岁，病程2～21 天，平均病程9.7 天。22 眼中12 眼为高度近视，其中眼轴＞26 mm者9眼。术前矫正视力：手动～指数5眼，0.02～≤0.1 者11 眼，0.1～≤0.2 者3 眼，0.2～≤1.0者3 眼。排除标准：①合并牵拉性及渗出性视网膜脱离，②后极部视网膜裂孔（包括黄斑裂孔），③巨大裂孔性视网膜脱离，④赤道后多发裂孔性视网膜脱离需行玻璃体切割术者，⑤合并有白内障及玻璃体混浊明显者，⑥独眼患者。所有患者均行最佳矫正视力、眼压、眼部B超、黄斑OCT、三面镜及间接检眼镜检查，详细记录视网膜脱离及脉络膜脱离的范围，视网膜裂孔数目、大小、位置及PVR 分级。按1983年国际增生性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreoretinopathy，PVR）分级均为PVRC1级以下。术前三面镜检查结果：22 眼均有明确视网膜裂孔，位于赤道或赤道前，裂孔≤2PD，裂孔无明显牵拉。遵循患者知情同意和自愿选择原则，将22 例患者分为PPV 组、SB 组，均为11 例患者。PPV 组男6 例、女5例，年龄（45± 5.71）岁，病程10～21天，术前矫正视力为手动～指数者3 眼、0.02～≤0.1 者5 眼、0.1～≤0.2 者2 眼、0.2～＜1.0 者1 眼，7 眼1 个裂孔、4 眼裂孔数≥2 个，视网膜脱离范围≤2 个象限4 眼、视网膜脱离范围≤3 个象限7 眼，脉络膜脱离范围≤1 个象限8 眼、脉络膜脱离范围≤2 个象限3 眼，PVR 分级中PVRA 级5 眼、PVRB 级5 眼、PVRC1级1 眼；SB 组男7例、女4 例，年龄（38± 4.39）岁，病程2～16 天，术前矫正为手动～指数者2 眼、0.02～≤0.1 者6 眼、0.1～≤0.2 者1 眼、0.2～＜1.0 者2 眼，6 眼1 个裂孔、5 眼裂孔数≥2 个，视网膜脱离范围≤2 个象限6眼、视网膜脱离范围≤3 个象限5 眼，脉络膜脱离范围≤1 个象限7 眼、脉络膜脱离范围≤2 个象限4 眼，PVR 分级中PVRA级6眼、PVRB级4眼、PVRC1级1眼；两组患者性别、年龄、最佳矫正视力、病程、视网膜裂孔数目、视网膜脱离范围、脉络膜脱离范围、PVR 分级等资料具有可比性（P均＞0.05）。

1.2 PPV、SB 手术方法 两组均由同一位经验丰富的视网膜外科医生完成。PPV 组11 例11 眼第一次手术时行常规闭合式23G 或25G 微创PPV 治疗，使用蔡司OPMI Lumera700 显微镜和爱尔康Constellation 玻切系统，7 眼手术中自穿刺口放出部分脉络膜上腔积液，所有患者均注入硅油，注入硅油量为3.0～8.0 mL。SB 组11 例11 眼第一次手术时采用SB 治疗，其中7 眼单纯巩膜外垫压，4 眼联合环扎术，所有患者术中均未做巩膜外冷凝。第一次手术后，视患者情况实施二次或多次手术治疗。

1.3 观察指标 ①第一次手术后视网膜复位率和最终视网膜复位率。第一次手术后视网膜复位率=第一次手术后视网膜复位例数/接受手术治疗的患者例数×100%。最终视网膜复位率=二次或多次手术后视网膜复位例数/接受手术治疗的患者例数×100%。②手术后视力恢复情况，观察并比较两组患者手术后三个月时的最终矫正视力。③手术中及术后并发症的发生情况，包括视网膜裂孔、放液口出血、眼压升高、PVR 发生，计算手术中并发症发生率、手术后并发症发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件。计量资料呈正态分布时以±s表示，比较用两独立样本t检验；计数资料比较用Fisher 确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组第一次手术后视网膜复位率、最终视网膜复位率比较 PPV组第一次手术后视网膜复位率为81.8%（9/11）。复位的9 眼中，2 眼2 周后视网膜再次脱离行硅油置换，1眼视网膜复位、1眼复位不良；未复发的7 眼最终硅油取出后稳定。第一次手术后复位不良的2眼黄斑区视网膜下存在积液，观察2周无吸收，视网膜脱离范围不断扩大并出现皱褶，三周左右时再次行硅油置换，经再次手术后1 眼视网膜复位、1 眼复位不良。经过两次手术后，PPV 组最终视网膜复位率为81.8%（9/11），其中7 眼为硅油取出者，2 眼为硅油维持状态。SB 组第一次手术后视网膜复位率为63.6%（7/11）。复位的7 眼中，1 眼1周后视网膜再次脱离，行玻璃体切割硅油填充后复位，最终硅油取出。第一次手术后复位不良的4 眼中，1 眼发现为新发或遗漏裂孔，再次行巩膜外垫压后复位；3 眼行玻璃体切割硅油填充后，2 眼视网膜复位后行硅油取出、1 眼视网膜复位不良，硅油维持。SB 组最终视网膜复位率为90.9%（10/11），复位不良的1 眼为硅油填充状态。PPV 组第一次手术后视网膜复位率、视网膜完全复位率与SB组相比，P均＞0.05。

2.2 两组术后三个月时的最终矫正视力比较 22例患者经手术后最终矫正视力提高17眼、稳定5眼，其中PPV 组视力提高7 眼（7/11，63.6%）、稳定4 眼（4/11，36.4%），SB 组视力提高10 眼（10/11，90.9%）、稳定1眼（1/11，9.1%）。

PPV 组术后三个月时的最终矫正视力为0.02～≤0.1 者6 眼、0.1～≤0.2 者3 眼、0.2～＜1.0者2 眼，SB 组术后三个月时的最终矫正视力为0.02～≤0.1 者4 眼、0.1～≤0.2 者4 眼、0.2～＜1.0者3眼，两组相比，P＞0.05。

2.3 两组手术中并发症发生率、手术后并发症发生率比较 PPV 组术中2 眼出现医源性视网膜裂孔，手术中并发症发生率18.2%（2/11）；SB 组术中1 眼放液时放液口出血，手术中并发症发生率9.1%（1/11）；两组手术中并发症发生率相比，P＞0.05。

PPV组术后2周内4眼出现高眼压，2眼术后2周PVR 发生，手术后并发症发生率为54.5%（6/11）；SB 组2 眼术后1 周内出现眼压升高，手术后并发症发生率为18.2%（2/11）；两组手术后并发症发生率相比，P＞0.05。

3 讨论

脉络膜脱离型视网膜脱离由于视网膜及脉络膜脱离的同时存在，裂孔检出率较低，其二者相互作用及影响，加重病变进展。脉络膜脱离型视网膜脱离的发病机制目前存在一定争议。有学者［7-8］认为，脉络膜脱离型视网膜脱离因脉络膜循环障碍，睫状体水肿致房水分泌减少出现低眼压，进而血管通透性增强，液体渗入脉络膜上腔，导致脉络膜脱离的发生，同时加重睫状体的水肿和脱离，房水分泌进一步减少，形成恶性循环。也有学者［9-10］认为，视网膜下液化的玻璃体，刺激脉络膜和视网膜色素上皮产生炎症因子，增强血管通透性，造成渗出，引起睫状体脉络膜的脱离导致低眼压，低眼压促进渗出，进一步加重脉络膜脱离。研究［7，9］显示，脉络膜脱离型视网膜脱离的危险因素包括高龄、无晶状体、人工晶状体、高度近视等。本研究22 例患者中12 眼为高度近视患者。脉络膜脱离型视网膜脱离治疗方案主要包括PPV 及SB。随着显微技术的发展，微创PPV 及广角照明系统的广泛应用，PPV 治疗脉络膜脱离型视网膜脱离手术成功率已得到很大的提高，甚至成为脉络膜脱离型视网膜脱离的首选和主流［11］。但PPV 的固有并发症长期存在，即使硅油取出远期仍不稳定，而SB 一旦成功，远期效果稳定。

PPV 组第一次手术后视网膜复位率和最终视网膜复位率均为81.8%（9/11），SB 组第一次第一次手术后视网膜复位率为63.6%（7/11），最终视网膜复位率为90.9%（10/11），两组第一次手术后视网膜复位率、视网膜完全复位率比较差异无统计学差异，结果与朱剑锋等［12］研究结果相符。本研究两组术后视力较术前均有提高，与段安丽等［13］的研究结果一致。PPV 中受脉络膜及视网膜脱离隆起皱褶的影响，玻璃体视网膜粘连紧密时要完全清除玻璃体比较困难，容易出现玻璃体的残留而导致PVR 发生［14］。因脉络膜脱离隆起的影响，手术中试图完全切除玻璃体容易出现医源性视网膜裂孔，本研究中2 眼出现医源性视网膜裂孔，和试图完全切除皱褶处玻璃体时牵拉有一定关系。采用SB 可避免此类现象的发生，若复位不良仍有进一步行PPV 治疗的机会。因此，对于年轻患者，因其玻璃体黏稠粘连紧密，PPV 术中玻璃体容易残留PVR 发生概率较高，更倾向于首选SB治疗。

研究［4，15］显示，微创PPV 联合脉络膜上腔放液引流可提高手术成功率。放出脉络膜上腔积液便于完全清除视网膜表面尤其是皱褶处的玻璃体，同时，减少因脉络膜上腔积液的吸收导致硅油容量相对不足引起的视网膜脱离复发。PPV 组术后视网膜复位不良的2 眼及2 周后复发的2 眼均和脉络膜上腔积液引流不足有关。SB 术中若裂孔顶压后能够看到明确的垫压嵴则无需放液，若顶压后裂孔和垫压嵴有很大距离或裂孔周围视网膜隆起度较高，应适当放出视网膜下液。SB 组一次手术后视网膜复位不良的1 眼为轮胎垫压，未放出视网膜下液，术后裂孔和垫压嵴存在一定的距离导致复位不良，考虑再次垫压时不确定因素较多而直接选择了PPV 治疗。脉络膜脱离型视网膜脱离多表现为低眼压，若放液后眼压偏低，可考虑在玻璃体腔内注入消毒空气，但消毒空气会刺激玻璃体的增殖或牵拉出现新的裂孔，因此注入消毒空气应适量。SB组第一次术后视网膜复位不良的1 眼术后原裂孔周围出现新的裂孔，不排除和术中注入消毒空气牵拉相关，再次垫压新裂孔并联合环扎后视网膜复位。

综上所述，PPV、SB 治疗脉络膜脱离型视网膜脱离的效果相当。但PPV 至少需两次手术，而SB部分仅需1 次手术即可成功，且稳定性较好，经济实惠。因此，对于裂孔明确的脉络膜脱离型视网膜脱离，首次手术方案的选择应权衡利弊，综合考虑。对于PCVC1级以下、裂孔符合视网膜脱离形态及特征者，可优先选择SB，即使手术后视网膜复位不良，仍可再次选择PPV 治疗。由于本研究样本量较少，随访时间短，且硅油注入患者中仍然有部分最终硅油未取出，研究存在一定的局限性，还需扩大样本，延长随访时间，观察两组手术的远期效果。