静脉窦支架治疗难治性颅内压增高——神经眼科评估及预后△

冯超逸 汤建军 陈倩 陈伟民 孙平 孙兴怀,3 田国红,3

[1.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031； 2.青岛大学附属上海德济医院神经内科 上海 200333； 3.国家卫健委及中国医学科学院近视眼重点实验室(复旦大学)上海 200031]

大脑假瘤综合征(pseudotumor cerebri syndrome，PTCS) 这 一 概 念 由Friedman 等2013 年 提 出，并划分为原发性和继发性两类[1]。特发性颅内压增高(idiopathic intracranial hypertension，IIH)，即原发性PTCS，患者特征为育龄期肥胖女性、颅内未发现与颅高压相关的占位及炎性病变[2-4]；而继发性PTCS包括静脉窦血栓、药物及其他疾病导致。亚洲人群中PTCS 报道的发病率较全球流行病学数据相对较低[5-10]。根据最近队列研究数据显示，继发性PTCS在国人中较IIH 更为常见，而晚期视神经萎缩患者比率偏高，原因可能为该疾病在国内未被广大眼科医师熟知而导致[11]。尽管PTCS 的病理机制目前并不明确，但很多IIH 患者中存在静脉窦狭窄或静脉窦高压的情况[12-13]。自 King等[14]1955 年首次IIH 队列研究中发现静脉窦压力梯度差以来，静脉窦支架(venous sinus stenting，VSS)已经广泛用于药物难治性或爆发型IIH 患者，用于改善视乳头水肿、缓解头痛及改善视功能[14-18]。

除视神经鞘开窗术和脑脊液分流术外，作为难治性IIH 三大主流治疗方式之一的VSS 目前尚未在国内广泛开展，且无全面的神经眼科评估作为手术前后疗效的对比标准。本研究入组药物治疗效果不佳的难治性PTCS 患者11 例，观察其VSS 手术前后视功能改善、光学相干层析成像(optical coherence tomography，OCT)影像学变化及严重并发症等情况。

1 资料与方法

1.1 患者入组

本研究是单中心队列研究。我们收集了2019 年3 月—2022 年6 月间就诊于复旦大学附属眼耳鼻喉科医院神经眼科中心且药物治疗无效的难治性PTCS患者11 例，对其经VSS 术后给予疗效及安全性评估。患者均签署纸质《知情同意书》，该研究经我院伦理委员会批准。诊断PTCS 标准参照Friedman等[1]及我们以往研究[11]。药物治疗无效的难治性PTCS 诊断符合：①经过积极控制体重[体重指数(body mass index， BMI)≥25 kg/m2]及口服醋甲唑胺(最高剂量50 mg，2 次/d)3 个月后视乳头水肿严重程度无改善或继续加重；②对醋甲唑胺严重过敏或不耐受；③爆发型视乳头水肿有脑疝风险。患者未行数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查记录静脉窦梯度差、神经眼科资料不完善及未完成随访的患者为排除标准。

1.2 流行病学资料及眼科检查

收集年龄、性别、BMI、既往病史(包括女性卵巢囊肿、内分泌失调、贫血、男性鼾症、头部外伤等)。现有症状包括一过性视物模糊、耳鸣及头痛。

将视乳头水肿程度参考Frisén 分级[19]划分0～5级，将晚期视神经萎缩定义为6 级。最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)＞0.1 的患者行静态视野检查，且参照Szewka等[20]分为1～5 级：①正常，②生理盲点扩大，③鼻侧或颞侧缺损，④弓形视野缺损，⑤向心性缩小。

1.3 OCT 检查

使用蔡司Cirrus HD-OCT 5000 (Cirrus HD-OCT;Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany) 进行OCT 检查。应用Optic Disc Cube 200 × 200 程序测量视盘周围3.4 mm 直径范围视盘周神经纤维层(peripapillary retinal nerve fiber layer , RNFL)厚度；应用Macular Cube 512 A-scan×128 B-scan 程序测量黄斑区6 mm ×6 mm 范围神经节细胞-内丛状层复合体(macular ganglion cell and inner plexiform layer, GCIPL)厚度。患者于初诊、术前及术后1 个月各测量1 次。

1.4 静脉支架手术

患者全身麻醉下进行。经右侧股动脉穿刺插管，行全脑血管动脉及静脉造影。使用6-号套管(Neuron MaX, Penumbra Inc.) 及 0.035 英 寸 导 丝 (Terumo Interventional)，自下腔静脉进入上腔静脉、右侧颈内静脉及颈静脉球。使用3-4 号导管经过前部矢状窦进行全脑静脉窦造影。如有狭窄，测量狭窄两端的静脉压力梯度(trans-stenosis pressure gradient，TSPG)。植入自膨胀式静脉内支架，复测TSPG，以保证静脉窦狭窄两端压力梯度消失。

1.5 统计学处理

人口学特征中的描述性变量计算时使用均数及百分比。视力、视野及视乳头水肿程度使用非参数性秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。所有数据使用IBM SPSS 软件分析(version 23.0.0.0，Armonk，New York，USA)。

2 结果

2.1 人口学及既往疾病

本研究共纳入 11 例患者 (22 眼)，其中男性4例、女性7 例。平均年龄为(50.00 ± 11.88)岁(28～73岁)。平均病程为(5.73 ± 4.36)个月(1～12 个月)。平均BMI 为(24.67± 2.36)kg/m2(21.8～29.4 kg/m2)。与PTCS 相关的既往疾病包括近期体重增加(病例11)、贫血(病例3)、系统性高血压(病例9 和病例10)、多囊卵巢综合征(病例3)及睡眠呼吸暂停(病例1)。首诊症状包括头痛(27.3%)、一过性视物模糊(90.9%)、耳鸣(90.9%)、复视(0.91%)及其他如视物模糊(54.6%)、视力下降(45.5%)、视物变形(18.2%)。患者人口学信息及临床特征见表1。

表1 大脑假瘤患者人口学及临床特征

2.2 基线视功能

11 例患者BCVA 检查，其中5 例(10 眼)＞0.8，5 例(8 眼)患者BCVA 为 0.3～0.7，1 例(1 眼)视力0.03，3 例(3 眼)视力光感至数指(病例2,病例6 和7)。基线检眼镜(眼底镜)下视乳头水肿5 级为9 眼(9/22眼)，6 级(晚期视神经萎缩)共8 眼(8/22 眼)，见图1。基线患者晚期视野向心性缩小损害与生理盲点扩大患者分别为36.4% (8 眼) 和 31.8% (7 眼)。鼻侧或颞侧缺损与弓形视野缺损分别为18.2% (4 眼)和 9.1% (2 眼)，详见表1。基线OCT 测量视盘周围RNFL 与黄斑 GCIPL 厚度见图2A 和图2B。

图1 PTCS 患者眼底照 A.病例1 患者首诊时表现为双侧不对称视乳头水肿，右眼Frisén 1 级而左眼3 级；静脉窦支架术后左眼水肿明显消退为1 级 。B.病例2 首诊时右眼表现为高度水肿5 级，左眼晚期缺血萎缩6 级；支架术后虽然左眼视乳头水肿明显消退，但视盘苍白。C.病例6 首诊时双侧视盘萎缩伴睫状引流血管，Frisén 6 级；静脉窦支架后左眼视盘肿胀消退，但明显苍白、萎缩 。A、B 及C 中的眼底照依次为右眼、左眼及静脉窦支架术后的左眼。

图2 PTCS 患者OCT A.术前视盘周围RNFL 厚度；B.术后所有患者肿胀的RNFL 厚度明显降低；C.术前黄斑GCIPL 厚度测量；D.术后黄斑GCIPL 厚度无明显变化。

2.3 静脉造影与支架植入术

11 例患者行静脉造影、TSPG 测量及支架植入部位详见表2。 除病例9 诊断为硬脑膜动静脉瘘及静脉窦狭窄外(图3)，9 例患者显示单侧静脉窦回流优势，且均为优势侧狭窄。仅2 例患者为双侧静脉窦狭窄。横窦或乙状窦狭窄在本队列患者中最多见，除病例10 患者为上矢状窦狭窄(图4)。双侧静脉窦狭窄两端平均 TSPG 为(9.30± 2.17)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，而双侧狭窄为(3.27± 0.56) mmHg。当横窦/乙状窦狭窄时，支架植入均选择优势回流侧。9 例患者接受了单枚支架植入，仅2 例(病例9 和10)接受了双枚支架串联植入(图3、图5)。11 例静脉支架植入后所有患者 TSPG 消失。术后2 周复查腰穿脑脊液压力均显著下降。

图3 硬脑膜动静脉瘘及静脉窦狭窄导致继发性PTCS（病例9） A～C.眼底照分别为首诊时、硬脑膜动静脉瘘栓塞后及静脉窦支架后，双侧视乳头高度水肿(A，Frisén 5)经过瘘栓塞后轻度改善(B)，但支架术后水肿明显消退(C)；D.脑血管DSA 显示右侧侧窦区硬脑膜动静脉瘘 (红箭头)；E.栓塞后动静脉瘘消失；F 和G.静脉造影显示右侧静脉窦阻塞，伴左侧优势侧横窦(细箭头)及矢状窦狭窄(粗箭头)；H 和I.左侧横窦2 枚串联支架(黑箭头)植入后静脉窦狭窄明显改善。红箭头为动静脉瘘口胶水栓塞处；F 和H.后前位片；G 和I.侧位片。

图4 PTCS 患者（病例10）首诊时检查 A.双侧视乳头水肿，右眼5 级，左眼4 级；B.口服醋甲唑胺药物治疗后水肿未见明显好转；C.静脉窦支架植入后双侧视乳头水肿明显消退；D.术前OCT 示视盘周围RNFL 明显增厚，但黄斑GCIPL 厚度正常；E 和F.静脉造影显示上矢状窦狭窄(箭头之间)；G 和H.2 枚静脉窦支架(黑箭头)植入后狭窄消失；E 和G.右前斜位片；F 和H.侧位片。

图5 特发性颅内压增高患者（病例11）首诊时检查 A.双侧视乳头水肿5 级；B.静脉窦支架术后眼底水肿明显消退；C 和D.静脉造影显示左侧回流优势伴左侧横窦狭窄(箭头)，右侧静脉窦发育不良；E 和F.静脉窦支架术后(箭头示植入的支架)狭窄部位消失；C 和E.后前位片；D 和F.侧位片。

表2 脑静脉造影及压力梯度测量

2.3 视力预后

支架术后2 周复查BCVA ≥1.0 的占 59.1% (7 例患者，13 眼)。术前、术后视乳头水肿分级详见表3。除晚期视神经萎缩患者，术后2 周几乎所有1～5 级视乳头水肿患者显著减轻。与视乳头水肿改善不同，术后视野并不如视力与眼底的改善明显。仅生理盲点扩大的患者术后视野可恢复正常；而鼻侧/颞侧缺损及向心性缩小的患者视野即使术后数月亦无改善。

表3 静脉窦支架后视功能预后(左眼/右眼)

OCT 视盘周围RNFL 与黄斑GCIPL 术后2 周复查结果见图2C 与图2D。所有患者增厚的RNFL 明显消退，但术前如GCIPL 变薄则术后患者预后差。

3 讨论

PTCS 患者的确诊，目前在国内仍具有挑战性。我们之前的研究[11]也揭示了国人特发性或继发性颅内压增高具有与西方人群不同的临床表现。静脉窦狭窄导致的继发性 PTCS 较为常见，且由于缺少神经眼科评估，晚期患者比例增高。对药物治疗效果不佳的患者，尤其是晚期患者，如果不采取积极措施将导致不可逆转的视力丧失。近几十年来，VSS已经被证实用于治疗颅内静脉高压，尤其是静脉窦狭窄的患者，有效且安全[21-27]。

本研究纳入了11 例静脉窦狭窄导致PTCS 的患者行VSS 术。人口学数据显示超过50%患者为男性，平均年龄＞50 岁，且平均BMI 在正常范围。以上特征均为IIH 不具有的特征。静脉造影显示单侧横窦或乙状窦优势侧狭窄、双侧狭窄占大多数。病例9除横窦狭窄外，尚有动静脉瘘形成。仅病例10 表现为上矢状窦狭窄。11 例中8 例为优势侧狭窄，且均选择支架植入。病例11 虽然表现为典型IIH 特征(女性及肥胖)，但当BMI 从29.4 kg/m2降至 25.5 kg/m2且服用醋甲唑胺50 mg(2 次/d)时，颅内压增高仍无改善。行静脉造影发现左侧优势回流侧狭窄、右侧发育不良时，我们选择了左侧VSS(图5)。

Ahmed 等[15]研究表明，TSPG 是VSS 植入的重要指征。在52 例患者研究中，TSPG ＞8 mmHg 可作为VSS 植入的必要阈值。该研究中单侧狭窄的平均TSPG 为(9.30± 2.17)mmHg，而双侧狭窄为(3.27±0.56)mmHg。有趣的是，虽然TSPG 低于8 mmHg的阈值，但是单侧支架植入后患者腰穿压力明显降低，表明该阈值需要重新评估。本组患者中双侧静脉窦均有狭窄时TSPG 虽然＜8 mmHg，但选择单侧VSS 后症状明显好转(病例3)。因此，需要降低双侧病变患者TSPG 的阈值。

病例7 为蛛网膜下隙出血导致的继发性PTCS患者。影像学检查脑室并不扩大，但首诊时双侧视盘萎缩。蛛网膜颗粒堵塞及优势侧横窦狭窄导致了颅内压增高。VSS 术后腰穿压力恢复正常，但术前视野严重向心性缩小而视力无改善。病例9 患者因严重视乳头水肿发现硬脑膜动静脉瘘，栓堵后患者颅压下降不理想。静脉窦造影发现横窦狭窄，植入2 枚串联支架后患者症状迅速改善。因此，该病例提示VSS 可以导致严重的颅内压增高。

除晚期视盘萎缩患者外，就诊时BCVA ＞ 0.8 的患者治疗后预后理想。视乳头重度水肿甚至5 级者，VSS 术后2 周水肿可迅速消退，且视野生理盲点扩大可恢复正常。遗憾的是，当视野出现弓形或向心性缩小时，即使术后视乳头水肿消退，视功能亦不可逆转。尤其是双眼受累患者，一旦出现缺血样视野损害及视盘苍白萎缩时，术后预后较差。因此，尽早行VSS 手术评估至关重要。

OCT 是一种量化、无创性眼科新技术，广泛用于颅内压增高及视乳头水肿的评估[28-29]。视盘周围RNFL 增厚与检眼镜下视乳头水肿程度呈正相关，甚至是晚期视盘萎缩的状态。利用蔡司Cirrus OCT程序扫描黄斑GCIPL厚度有助于预测患者视力预后。如术前GCIPL 未受损，则术后患者视力预后佳；如果术前GCIPL 明显变薄，则患者视力预后差。

本组患者VSS 术后未发现文献中报道的严重不良反应，如皮下血肿、股动脉假性动脉瘤及严重出血并发症[30-31]。轻度的尿路感染恢复迅速。本研究不足之处为病例数量少，应开展多中心研究观察VSS 远期疗效及并发症。

综上所述，静脉窦狭窄导致继发性PTCS 在亚洲及国内较IIH 更为常见。VSS 用于治疗药物无效的难治性PTCS 或爆发型IIH，其疗效显著且无严重并发症。早期行支架植入术对挽救患者视功能意义重大。