俯卧位机械通气对重症肺炎呼吸衰竭并发呼吸机相关肺炎的影响研究

郭 玮

九江市第一人民医院总院重症医学科，江西 九江 332000

重症肺炎是由病原微生物、免疫损伤等多种原因所致的呼吸道感染性疾病，主要临床表现为高热、咳嗽、咳痰、缺氧［1］。重症肺炎往往由于气道阻滞或分泌物引流不畅而引起急性呼吸衰竭、低氧血症等，病情严重，发病较为迅速，并发症较多［2］。目前，重症肺炎合并呼吸衰竭发病率可达到30%以上，病死率逐年增高，需要及时采取相关措施缓解患者相关症状。机械通气是治疗重症肺炎的重要方式，也是辅助肺通气重要且有效的手段，但在临床应用中发现采取传统仰卧位进行机械通气时给予较高条件呼吸支持，部分患者临床治疗效果仍不理想，且不同体位效果不同［3］。本研究旨在探究俯卧位机械通气对重症肺炎呼吸衰竭并发呼吸机相关肺炎的影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2021 年4 月九江市第一人民医院总院收治的70例重症肺炎呼吸衰竭并发呼吸机相关肺炎患者作为研究对象，按随机数表法分为对照组和研究组，每组各35例。纳入标准：均符合《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》［4］诊断；使用呼吸机后造成呼吸机相关肺炎；患者均知情同意本研究且签署知情同意书。排除标准：免疫功能异常；血液疾病；妊娠哺乳期；神经疾病。对照组女19 例，男16 例；年龄32～80岁，平均年龄（57.14±6.05）岁；体重45.00～71.00 kg，平均体重（64.54±3.14）kg。研究组女18 例，男17 例；年龄31～82岁，平均年龄（58.56±5.23）岁；体重45.00～71.00 kg，平均体重（64.21±3.11）kg。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 方法

所有患者均积极对症治疗，包括扩张支气管，营养支持治疗，水、电解质平衡，抗生素抗感染治疗。根据患者实际情况以及病原学结果，选择继续原抗生素治疗或予以抗生素升级使用。对照组实施仰卧位机械通气，患者不配合可采取镇静剂和肌松剂。呼吸机设定：预设潮气量8～10 mL/kg，设定呼吸频率8～12 次/min，压力限度8～40 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。研究组实施俯卧位机械通气。操作前需要充分解释，患者配合后，取头低足高俯卧位，开始前30 min暂停鼻饲，避免反流，呼吸机设定与对照组一致。通气前调整主观感受调整位置，适当约束患者，避免出现拔管的情况。两组患者均治疗7 d。

1.3 观察指标

（1）记录两组患者症状消失时间［5］。（2）对两组患者炎性介质肿瘤坏死因子- α （TNF-α）、白细胞介素（IL-1β）水平进行测定，测定方法为：采集患者5 mL 晨起空腹静脉血，在3 000 r/min 状态下离心10 min，分离血清标本，采用酶联免疫吸附试验检测［6］。（3）记录两组患者治疗前、治疗6 h后、治疗7 d后心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）［7］。（4）在灌洗前后记录呼吸力学参数：气道阻力（Raw）、动态顺应性（Cdyn）、呼吸做功（WOB）［8］。（5）在治疗前、治疗后1 个月抽取患者动脉血，血气分析仪检测二氧化碳分压（PaCO2）、氧分压（PaO2）及酸碱度（pH）水平［9］。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项症状体征缓解时间情况

研究组患者各项症状体征缓解时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者各项症状体征缓解时间情况（±s） d

表1 两组患者各项症状体征缓解时间情况（±s） d

组别对照组（n=35）研究组（n=35）t值P值症状好转时间7.23±1.56 4.12±1.32 9.004＜0.001体温恢复正常时间4.87±1.54 2.21±0.22 7.759＜0.001

2.2 两组患者治疗前后血清炎性水平情况

两组患者治疗前TNF-α、IL-1β相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组治疗后TNF-α、IL-1β均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后血清炎性水平情况（±s） μg/L

表2 两组患者治疗前后血清炎性水平情况（±s） μg/L

组别对照组（n=35）研究组（n=35）t值P值TNF-α治疗前64.12±5.76 65.23±5.45 0.828 0.410治疗后41.21±4.32 27.34±3.21 15.246＜0.001 IL-1β治疗前150.45±17.23 150.76±18.43 0.073 0.942治疗后71.21±5.45 50.34±4.32 17.754＜0.001

2.3 两组患者血流动力学情况

两组患者治疗前后血流动力学相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗6 h 后、治疗7 d 后HR、MAP、CVP 与治疗前相比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者血流动力学情况（±s）

表3 两组患者血流动力学情况（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

组别对照组（n=35）治疗前治疗6 h后治疗7 d后t值P值研究组（n=35）治疗前治疗6 h后治疗7 d后t值P值HR（次/min）MAP（mmHg）CVP（cmH2O）90.41±5.47 78.63±6.25 82.36±5.47 38.480＜0.001 63.41±3.25 74.36±3.14 69.63±3.55 95.890＜0.001 5.11±1.05 5.98±1.11 6.58±1.25 14.720＜0.001 90.51±5.69 79.36±5.14 83.66±4.36 42.680＜0.001 64.14±3.41 73.14±3.25 70.69±3.26 69.270＜0.001 5.16±1.03 5.85±1.21 6.21±1.14 7.820＜0.001

2.4 两组患者灌洗前后呼吸力学情况

两组患者灌洗前呼吸力学相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；灌洗7 d后，研究组Raw、WOB 指标低于对照组，研究组Cdyn 指标高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者灌洗前后呼吸力学情况（±s）

表4 两组患者灌洗前后呼吸力学情况（±s）

组别对照组（n=35）研究组（n=35）t值P值Raw（cmH2O/LxS）灌洗前16.87±1.32 16.84±1.31 0.095 0.924灌洗7 d后10.22±0.67 6.05±0.73 24.898＜0.001 Cdyn（mL/cmH2O）灌洗前19.77±4.34 19.74±4.43 0.029 0.977灌洗7 d后31.56±5.65 37.16±5.44 4.224＜0.001 WOB（J/L）灌洗前1.15±0.22 1.14±0.23 0.186 0.853灌洗7 d后0.56±0.11 0.24±0.07 14.520＜0.001

2.5 两组患者治疗前后血气指标情况

治疗前，两组患者血气指标情况相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗7 d 后，研究组PaCO2、pH 指标低于对照组，研究组PaO2指标高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者治疗前后血气指标情况（±s）

表5 两组患者治疗前后血气指标情况（±s）

组别对照组（n=35）研究组（n=35）t值P值PaCO2（mmHg）治疗前7.67±1.23 7.56±1.21 0.377 0.707治疗7 d后6.67±0.56 6.01±0.45 5.435＜0.001 pH（mol/L）治疗前7.76±1.23 7.67±1.21 0 1.000治疗7 d后7.89±0.76 6.15±0.67 10.160＜0.001 PaO2（mmHg）治疗前7.34±1.23 7.31±1.21 0.103 0.918治疗7 d后8.11±1.31 9.89±1.23 5.860＜0.001

3 讨论

肺炎进展为重症肺炎后，患者自身肺组织免疫能力低下，导致其肺部出现功能减退、缺氧、反复感染，需要早期开展科学、有效的治疗［10］。目前在治疗上多采用氧疗、抗感染、化痰及支持疗法等治疗方案，但由于重症肺炎较为特殊，免疫功能呈明显减退情况，且多合并其他基础性疾病，导致治疗较为困难。加之患者发病机制较为复杂，呈病情危重、进展迅速、反复发作的特点，导致呼吸衰竭，累及神经、消化系统，病死率高［11］。随着临床无创呼吸机技术不断应用，认为对存在危重症的老年人群应用无创呼吸机技术，能够度过危险期。

肺炎早期患者由于缺乏典型症状容易被忽视，在病情持续进展后会错失治疗最佳时机使得临床症状加剧，出现呼吸衰竭等症状，从而加重肺部感染症状且难以维持有效呼吸，故临床通常采取有创机械通气治疗方案以辅助患者呼吸［12］。但在机械通气期间，不同体位有不同的效果。本研究结果显示，研究组各项症状体征缓解时间均较短，两组患者在TNF-α、IL-1β、HR、MAP、CVP 均存在明显差异。结果证实，在俯卧位通气后，患者相关症状明显改善，且患者血流动力学较为稳定。仰卧位通气期间，背部肺组织具有较大的压力梯度，肺泡塌陷分布在重力依赖区；但俯卧位通气胸腔内压力可好转，使得通气血流比好转，并能够减少肺内皮细胞损伤，炎症介质有效释放。且相比仰卧位，俯卧位不会出现误吸，配合拍背、排痰，能够将痰液引流出肺，有效控制感染。胡漫林等［13］指出，给予不同体位机械通气治疗后，两组患者血氧饱和度、氧合指数均有改善，证实了实施俯卧位机械通气后，患者血压指标好转，血流动力学影响较少，能有效改善重症肺炎并呼吸衰竭患者的氧合及病情。本研究结果还显示，治疗7 d 后两组患者呼吸力学及血气情况之间存在明显差异。分析其原因为，俯卧位通气属于治疗性体位护理方案，能够使得氧合状态好转，尤其在急性呼吸窘迫综合征患者中优越性明显。

随着对肺炎和呼吸衰竭研究的不断深入，发现对于重度低氧血症、顽固性低氧血症、促进肺复张、改善通气血流等方面，常规的仰卧位机械通气仍具有局限性。适宜的机械通气既要改善氧合，还需要尽可能符合肺的病理生理机制，最大限度地减少呼吸机相关性肺损伤。所以在行俯卧位机械通气前，应当充分评估风险，有无行俯卧位通气的禁忌证及患者对氧合的需求，对于可能出现的不良后果是否有有效的应对策略，并保证有经验的医护人员护理以便及时发现不良事件。实施俯卧位前，应暂停肠内营养，记录气管插管深度，夹闭导尿管、引流管防止反流，撤去贴于胸前的一次性电极片。同时，为了减轻患者痛苦，常给予充分镇静，必要时给予肌肉松弛药物，使患者处于无意识状态。因长时间俯卧位机械通气易导致颜面部、髂前上棘、肋缘、膝盖等部位水肿、破溃、坏死，所以在俯卧位实施前，应准备美皮康贴于肩峰、髂前上棘等关节突出部位预防压疮，并且需要护理人员加强护理。

综上所述，俯卧位机械通气对重症肺炎呼吸衰竭并发呼吸机相关肺炎具有重要意义，可改善患者症状，血流动力学稳定，并降低炎症水平。