ICU早期离床活动现状及影响因素分析

李常鑫，罗陈娟，邓宇琴

1.福建医科大学附属南平第一医院重症医学科，福建 南平 353000；

2.福建医科大学附属南平第一医院血透室，福建 南平 353000

早期活动是指在血流动力学稳定及血氧水平允许的情况下，患者通过自身肌力和控制力在一定辅助条件下参与的一系列运动或锻炼［1］。目前国内外对“早期”并没有统一的界定，国内专家共识建议的时机为患者入住ICU≥48 h、血流动力学稳定，即可进行早期分级运动［2］。早期活动在ICU 机械通气患者中的实行已经被证实是安全、可行的，早期活动过程中不良事件的发生率低，由活动引起的心率、血压、呼吸频率、潮气量等指标变化均在可接受范围［3-5］。早期活动对重症患者肌力的恢复、谵妄的影响、ICU住院时间以及远期的自理能力均有积极影响［6-8］。目前ICU 早期活动的形式主要有床上坐起、床上坐立、床旁座椅、床边站立、下床行走［9］，其中床旁座椅、床边站立和下床行走被认为是目前ICU 重症患者离床活动的主要方式［10］，但由于目前国内危重患者早期活动方式仍处于探索阶段，对ICU 早期离床活动鲜有研究。基于此，本研究对ICU 早期离床活动的开展进行调查研究，分析阻碍其开展的因素，为后期ICU 重症患者开展早期离床活动提供借鉴，进一步推进ICU早期离床活动的开展。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法选取2021 年1—12 月福建省某三级甲等综合医院ICU 收治的202 名重症患者作为研究对象，对其进行横断面调查。纳入标准：年龄≥18周岁，急性生理与慢性健康（APACHEⅡ）＜15分［11］，入住ICU 前巴氏评分≥70分，自愿原则。排除标准：急性心肌梗死、颅内压增高、骨盆骨折、肢体残缺、神经肌肉疾病、有精神疾病及活动禁忌证的患者，因自动出院、放弃治疗等剔除24例，最终纳入研究对象178例。

1.2 研究工具及调查方法

通过观察的方法进行调查早期离床活动的现状，通过查阅国内外文献［12-15］及征询院内专家意见制定完成早期活动记录单，专家包括1 名重症医学科主任医师、1 名重症医学科副主任医师、1名康复科主治医师、2名副主任护师、1 名在读硕士研究生主管护师。记录单分为两部分，第一部分为患者因素：患者姓名、年龄、性别、诊断、有无使用呼吸机、高危管道的数量、镇静、药物的使用、血管活性药物的使用、连续肾脏替代疗法（CRRT）的使用、认识障碍；第二部分为医护人员因素：年龄、职称、学历、ICU 工作年限、是否专科护士、早期活动知识了解与否。

1.3 资料收集方法

由每班次护理组长在早期离床活动记录单上进行早期离床活动数据的收集，未进行早期离床活动的经询问责任护士后在早期离床活动单上进行相应原因上进行勾选，如早期离床活动单上无此选项，则在备注栏进行原因的备注，每个月由2 名经过培训的早期活动小组成员进行数据的录入。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher 检验。对患者早期离床活动的影响因素采用逐步多元线性回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU患者早期离床活动现状

178 例患者中有29 例患者进行了早期离床活动，早期离床活动开展率为16.3%。机械通气患者离床活动率为6.0%，低于非机械通气患者的23.0%，差异有统计学意义（χ2=9.328，P＜0.05）；机械通气患者离床活动时间（63.5±16.3） min/次，低于非机械通气患者的（75.6±20.2）min/次，差异有统计学意义（t=4.583，P＜0.05）。

2.2 影响患者早期离床活动的单因素分析结果

单因素分析结果显示，患者因素中机械通气、高危管道的数量、镇静药物的使用、血管活性药物的使用、采用CRRT 及患者认知障碍是影响患者早期离床活动的因素，见表1。医护人员因素中，对早期活动知识了解是影响患者早期离床活动的因素，见表2。

表1 患者因素中影响患者早期离床活动的单因素分析 例（%）

表2 医护人员因素中影响患者早期离床活动的单因素分析 例（%）

2.3 ICU早期活动多因素分析赋值及结果

以患者是否离床活动为因变量，将单因素分析结中差异有统计学意义的因素纳入多因素回归分析，以机械通气、高危管道数量、镇静药物使用、血管活性药物使用、CRRT 使用、认知功能、及护理人员早期活动知识为自变量进行赋值，进行二元logistic回归分析。结果提示，机械通气、镇静药物使用、血管活性药物使用、CRRT 使用、认知功能、护理人员早期活动知识的认知度是阻碍ICU 患者早期离床活动的影响因素，见表3。

表3 ICU患者早期离床活动二元logistic回归分析

3 讨论

吕露露等［17］在国内进行的三级医院ICU 重症患者早期活动现状调查结果显示，床旁座椅、床旁站立、下地行走是ICU 早期活动形式中开展最低的3 种；而国外一项双边、多中心、前瞻性研究中发现，站在床边活动开展率为11.09%，步行为26.20%［18］，由此可见，ICU 离床活动开展率低已经成为国内外ICU早期活动的一种普遍现象。

本研究在对机械通气患者与非机械通气患者早期离床活动开展情况及早期离床时间进行比较时发现，非机械通气患者早期离床活动开展率及离床时间均高于机械通气患者，这与Leditschke等［19］进行的前瞻性研究中机械通气患者进行转移活动偏低相似。这可能与机械通气患者呼吸、循环系统不稳定有关，另外，机械通气患者在进行气管插管等有创性操作时，容易造成患者生理的疼痛和心理上的恐惧等，在使用呼吸机过程中为预防出现人机对抗、非计划性拔管等往往对患者进行了过度的镇痛、镇静，甚至对患者身体进行约束，严重阻碍了机械通气患者早期活动的实施。

ICU 患者因疼痛、睡眠障碍、ICU 各种仪器的噪音和光线的刺激导致患者出现烦躁、焦虑、恐惧、抑郁、睡眠障碍等不良反应，而这些不良反应的发生导致机体应激，增加了重症患者组织耗氧量、免疫抑制和分解代谢等，2018 年《中国成人ICU 镇痛和镇静治疗指南》推荐镇痛、镇静应作为ICU治疗的重要组成部分［20］，但在临床实践中医护人员镇静、镇痛管理得分并不理想，管理认知程度较差［21］，对镇静效果、程度未进行及时、有效的评估，导致患者出现认知功能障碍，肌力下降影响患者进行早期离床活动。

血管活性药物作为重症患者常用的一种药物，其剂量程度在一定程度上体现了患者疾病严重程度，血管活性的主要作用是收缩和舒张血管，用于改善人体微循环及血流动力学。早期离床活动过程中需要患者进行坐位甚至站立，这可能会造成患者全身血流动力学的改变，在离床活动过程中患者的活动会加剧患者耗氧量而造成患者重要器官损伤，进一步加剧患者病情恶化。

CRRT 主要用于肾功能不全、心功能不全、感染性休克等重症患者。本研究中仅1 例患者在CRRT 过程中进行早期离床活动，这与Talley 等［22］关于CRRT 患者早期活动完成率相似。CRRT 患者进行早期活动可能出现以下问题：（1）患者病情，CRRT 患者早期活动时极易引起血流动力学的改变，出现病情变化。（2）腹股沟区的股静脉置管，在进行早期活动时易发生管道贴壁，且在活动时股静脉置管处渗血易造成血行感染。（3）在CRRT 过程中进行离床活动易造成输入压力负值，导致滤器凝血或形成血栓。（4）脱管，由于CRRT 管道管径较大，血液流速较大，在离床活动过程中因操作不当引起的管道滑脱造成血液流失。本研究在进行单因素分析时发现，管道数量是阻碍早期离床活动的因素，但在进行多因素回归分析时，由于样本量和其他混杂因素的抵消，管道数量、认知障碍未被纳入回归分析，本研究在进行数据收集过程中对其他影响早期离床活动的因素，如早期活动团队的建立、辅助设施的应用、家属的意愿等未进行分析，希望将来能进行大样本量及其他多方面因素的分析，进一步探讨阻碍早期离床活动的因素。ICU 患者早期离床活动可以降低呼吸机性相关性肺炎、深静脉血栓、ICU 获得性衰弱、谵妄的发生，但由于患者疾病因素、医护人员因素、设备缺乏等因素，导致早期离床活动搁置。

综上所述，ICU 早期离床活动开展率较低，阻碍早期离床活动影响因素包括机械通气、镇静药物的使用、血管活性药物的使用及CRRT的使用。