不同时期腹腔镜胆囊切除术治疗轻度急性胆管炎的应用分析

柳 松

天津市公安医院外科，天津 300000

急性胆管炎是由于胆道梗阻，导致胆汁淤积、胆总管扩张、肝内胆管扩张等，然后继发细菌感染就会导致急性化脓性胆管炎，典型的临床表现是Charcot 三联征，即腹痛、发热、黄疸［1］。重症急性胆管炎可发生严重肝损害、败血症、肝肾综合症、呼衰等多器官系统衰竭［2］，因此，有效治疗手段显得至关重要。急性重症胆管炎的临床治疗最主要的是通畅引流，降低胆管内的压力，避免病情的进一步加重；引起该病出现严重症状是由于胆管梗阻，大量的脓性胆汁反流到血液，从而引起感染性休克。对于急性胆管炎除抗感染治疗外，外科手术是最主要的治疗方法［3］。腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快，在胆囊疾病治疗中已经得到常规应用。有研究［4-5］显示，发病72 h 内行腹腔镜胆囊切除术，效果较好；抗感染治疗3 d 后行腹腔镜胆囊切除术，利于提高疗效。因此，本研究分析不同时期腹腔镜胆囊切除术治疗轻度急性胆管炎的应用效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—2021 年12 月天津市公安医院收治的60例轻度急性胆管炎患者为研究对象，按照手术时期分为早期组30 例和延期组30 例。早期组男14 例，女16 例；年龄20～60 岁，平均年龄（42.39±5.14）岁。延期组男12例，女18 例；年龄21～62 岁，平均年龄（43.57±4.68）岁。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。纳入标准：诊断符合《急性胆道感染东京指南（2018 版）》［4］，结合临床症状，经过超声或CT 检查确诊为轻度急性胆管炎；临床资料，影像学资料及实验室资料完整；没有上腹部手术史，没有精神病史。排除标准：中度、重度急性胆管炎，存在腹腔镜手术禁忌证及全身麻醉禁忌证，孕妇及哺乳期女性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

早期组于入院后行腹腔镜胆囊切除术，延期组于炎症控制后行腹腔镜胆囊切除术。腹腔镜胆囊切除术：全身麻醉，采用三孔法建立CO2气腹（10～13 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），将套管、腹腔镜进行置入，对腹腔、胆囊等部位进行观察，将胆囊、壶腹与胆囊管的交界部进行暴露、进行胆囊三角的解剖，采用钛夹对胆囊动脉管、胆囊管进行关闭后切断，将胆囊分离取出。完毕后在出血点进行电凝止血，缝合，放置引流管，术后抗感染。

1.3 观察指标

疗效相关指标：手术时间、术中出血量、首次排气时间、术后住院时间、中转开腹率、术后并发症发生率。于术前及术后3 d，采集患者空腹外周静脉血3 mL，离心后获取血清，采用酶联免疫吸附法检测肝功能指标：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、总胆红素（TBIL），ALT、TBIL 水平越高表示肝功能越差。于术后1 h、12 h、24 h，采用视觉模拟评分法（VAS）评价患者疼痛情况，评分0～10 分，评分越高表示越疼痛。术后随访6个月，观察复发情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效指标情况

两组患者手术时间、术中出血量、中转开腹、术后并发症比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；早期组患者首次排气时间、术后住院时间长于延期组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者疗效指标情况

2.2 两组患者肝功能指标情况

术后3 d，两组患者ALT、TBIL 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者肝功能指标情况（±s）

表2 两组患者肝功能指标情况（±s）

组别早期组（n=30）延期组（n=30）t值P值ALT（U/L）术前112.33±10.86 116.50±11.43 0.528 0.473术后3 d 19.47±3.15 20.80±3.77 0.853 0.197 TBIL（μmol/L）术前76.20±10.14 80.75±12.36 0.694 0.310术后3 d 13.50±2.34 14.98±3.27 0.361 0.650

2.3 两组患者VAS评分情况

术后1 h、12 h，早期组患者VAS 评分明显低于延期组，差异有统计学意义（t=3.417、5.068，P＜0.05）。

2.4 两组患者复发情况

术后6 个月，共发生3 例术后胆道相关事件复发，早期组患者发生2 例（6.67%）胆绞痛复发，延期组患者发生1 例（3.33%）胆绞痛复发，两组患者术后复发率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

急性胆囊炎的典型临床特征为右上腹阵发性绞痛，伴有明显的触痛和腹肌强直，95%的患者合并有胆囊结石。传统观念认为，当发生急性胆囊炎时，胆囊壁会充血水肿，并且有渗出物，四周组织极易粘连，在腹腔镜下对其进行分离，极易损伤肝脏组织、胆囊血管以及胆总管等，对患者机体损伤较大［6］。另外，该观念还认为急性胆囊炎是腹腔镜手术中转开腹的危险因素。因此，传统观念认为急性胆囊炎需在控制炎症后才可实施手术治疗［7］。有研究［8］发现实施腹腔镜胆囊切除手术干预急性胆囊炎能够减少术中出血后，有利于患者术后机体恢复。对于急性胆管炎，腹腔镜胆囊切除术的手术时机还没有确切定论，主要争议在于炎症会不会增加早期手术难度，提高手术后发生感染的风险；晚期手术后是否会复发等问题［9］。本研究结果说明，在炎症尚未控制情况下行早期手术，并不会增加手术难度。而晚期组的首次排气时间及术后住院时间短于早期组，提示晚期手术更加利于患者术后恢复，可能是由于炎症得到完全控制后，患者机体功能状态更佳，术后恢复能力更好［10］。延期组无术后并发症发生，而早期组术后发生1 例轻度感染，可能与术前炎症没有得到控制有关，早期手术时机体还处在应激状态，炎症反应还比较强烈，可能会导致脏器结构发生充血水肿增厚、局部粘连，导致术后并发症的发生［11］。术后6个月内，两组复发率无明显差异，提示轻度胆囊炎患者实施腹腔镜胆囊切除术的手术时间对安全性及复发并无明显影响。

急性胆囊炎可能会导致胆囊壁充血水肿，导致肝细胞出现异常坏死，从而导致肝功能的异常［12］；胆管梗阻会引起肝内胆压升高，也会导致肝功能异常［13］。ALT、TBIL是评价肝功能的重要指标。本研究结果提示，早期组与延期组均能有效改善患者的肝功能，手术时期对患者肝功能无明显影响。但术后1 h、12 h，早期组VAS 疼痛评分低于延期组，提示延期开展手术，患者术后的疼痛程度更强，与胡永鑫等［14］的研究结果一致，可能是由于在炎症的控制过程中，炎症渗出会导致三角区纤维组织增生，可能会导致胆汁性腹膜炎等的发生，增加术后疼痛。而且对伴有胆囊结石者，在炎症的控制过程中，结石可能会进入到胆总管中，从而诱发胆源性胰腺炎、胆管炎的情况，增加术后疼痛感受［15］。本研究结果得出，延期手术有利于轻度急性胆囊炎患者术后恢复，早期手术后患者的疼痛感受更轻。

综上所述，与早期腹腔镜胆囊切除术比较，延期腹腔镜胆囊切除术更加利于轻度急性胆管炎患者术后恢复，但术后12 h内的疼痛更明显。本研究还存在样本量不够大等不足，今后我们将扩大样本量，在条件允许下进行多中心研究，为临床提供更加科学的依据。