神经阻滞复合全麻与喉罩全麻对老年股骨粗隆间骨折术的效果及对MMSE的影响*

张红玲，张明德，高雁华

安阳市人民医院麻醉科，河南 安阳 455000

从解剖学角度来说，临床将股骨颈基底与股骨小转子 水平以上区域称为股骨粗隆间，对于年纪较大的中老年群体来说，发生摔倒等低能量损伤可引发股骨粗隆间骨折，其实质为一种骨筋膜室压力增高导致的进行性病变。有数据［1］显示，截止2020 年底，临床股骨粗隆间骨折患者中，超160万人口为50岁以上，在所有老年髋部骨折患者中，股骨粗隆间骨折患病率可高达50%。随着年纪增长，机体的骨密度水平会逐渐下降，中老年骨质疏松为此病主要发病原因之一。此外，不同程度外力损伤也可引发此病，与高能量的直接暴力损伤（车祸、高处坠落）相比，更多是由于低能量间接暴力损伤（滑倒、摔伤）引起［2］。老年股骨粗隆间骨折患者临床多伴有典型疼痛症状，同时会伴有不同程度的下肢肿胀、瘀斑及关节畸形等体征，可对其日常生活质量产生严重影响。目前，针对老年股骨粗隆间骨折患者临床更多会在早期予以积极的手术治疗。但老年患者的机体耐受力和抵抗力较中青年群体相对较差，为保证手术顺利实施，需选择科学有效的麻醉方案辅助手术。神经阻滞是一种通过对组织神经注射局麻药从而对神经所支配区域产生麻醉效果的麻醉方法，通过向局灶神经注射麻醉药物，可暂时性的麻痹该神经支配的组织区域，对改善多种外科手术患者的疼痛症状具有积极作用［3］。喉罩是目前临床用于替代传统气管插管的全麻技术，在麻醉及手术过程中应用喉罩代替术中气管、导管可有效减轻对机体气道产生的刺激［4］。本研究将对股骨粗隆间骨折术患者术中应用神经阻滞复合喉罩全麻的应用效果进行深入探讨，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年9 月—2022 年3 月安阳市人民医院收治的137 例股骨粗隆间骨折的老年患者作为研究对象，采用随机数表法分为A 组（n=45，单独予以喉罩全麻）、其余患者根据神经阻滞方式不同分为B 组（n=46，腰丛-坐骨神经阻滞复合喉罩全麻）和C组（n=46，L1～L2椎旁神经阻滞复合喉罩全麻）。三组患者一般资料具有可比性（P＞0.05），见表1。纳入标准：入组患者的诊断要点参考《股骨粗隆间骨折的诊治进展》［5］，伴有髋部外伤病史，患者自述髋部疼痛、肿胀活动受限，经检查可见髋部存在瘀斑、患肢外旋畸形且粗隆局部有压痛点，经CT 或MRI 检查可见不同程度粗隆间骨折病灶。排除标准：有其他感染症状，不符合股骨粗隆间骨折手术治疗指征，存在神经阻滞麻醉或喉罩全麻禁忌证，伴认知或精神障碍，自身伴有免疫机制异常。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

表1 三组患者一般资料情况

1.2 方法

统一开放静脉通道，采用阿曲库铵（厂家：杭州澳亚生物；国药准字：H20213438；规格为5 mL∶10 mg）0.15 mg+丙泊酚（厂家：力邦制药；国药准字：H19990282；规格为20 mL∶200 mg）2.5 mg+芬太尼（厂家：人福药业；国药准字：H42022076；规格为2 mL∶0.1 mg）实施麻醉诱导3 μg。A 组予以喉罩全麻、B 组予以腰丛-坐骨神经阻滞复合喉罩全麻、C 组予以L1～L2 椎旁神经阻滞复合喉罩全麻。喉罩全麻：确认患者无意识且肌肉呈松弛状态后置入喉罩并常规连接麻醉机并设置为控制机械通气（IPPV）模式，通气参数设定潮气量为6～8 mL/kg，呼吸频率保持在12 次/min，呼气、吸气比值设定为2∶1，氧流量设定为2.0 L/min，吸入氧浓度维持在100%，复合吸入七氟烷（厂家：贝特制药；国药准字：H20080681；规格：100 mL）维持麻醉，浓度需保持在2%～3%，根据患者机体反应酌情追加丙泊酚、瑞芬太尼，术中需全程监测患者的动脉血气指标。取患侧向上的侧卧位，经便携式超声仪（美国SonoSite 公司，型号S-NERVE）为患者实施腰丛-坐骨神经阻滞，将探头频率调整至2～5 MHz 后，在L3～L4 腰椎棘突间隙处，与平行于后背中线3～4 cm 处位置进行探查，后在距离横突表面2.0 cm 的高回声处阴影内注射25 mL 浓度为0.375%的罗哌卡因（厂家：恒瑞医药；国药准字：H20060137；规格为10 mL∶100 mg），在坐骨结节及股骨大转子间作一连线，并与线中间予以短轴切面探查，寻找坐骨神经，在臀大肌及臀下间隙中的高回声阴影内注射15 mL浓度为0.375%的罗哌卡因完成神经阻滞（腰丛-坐骨神经阻滞），使用超声探头探查腰丛L1～L2 神经更及后内侧支，于L1、L2 间隙中间的高回声阴影旁侧范围内注射25 mL 罗哌卡因完成神经阻滞（L1～L2椎旁神经阻滞）。

1.3 观察指标

（1）经心电图监测并对比三组患者的基础体征指标，包括血氧饱和度（SPO2）、动脉氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）及平均动脉压（MAP）。（2）评估三组患者术后髋关节功能及认知功能，Harris 评分［6］：包括疼痛、功能、畸形、活动，量表分数范围0～100 分，70 分以下表示髋关节功能障碍；MMSE 评分［7］：包括定向力、记忆力、注意力及计算力等多个维度，量表分数范围0～30分，27分以下认为存在认知障碍。（3）检测并对比三组患者术后的机体应激水平，取患者外周静脉血7 mL 为样本，抗凝、离心处理后经全自动生化分析仪（贝登医疗，BS-280）检测，检测方法为硫代巴比妥酸法（TBA），试剂盒由开曼公司提供（TBARS 分析试剂盒）。（4）观察三组患者术后不良反应发生情况（胃肠不适、血压波动、心率异常、轻度认知障碍等）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t/F 检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术后基础体征情况

术 后，B 组患者SPO2、PaO2指 标高 于A 组、C 组，MAP、PaCO2指标低于A 组、C 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组患者术后基础体征情况（±s）

表2 三组患者术后基础体征情况（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

组别A组（n=45）B组（n=46）C组（n=46）F值P值SPO2（%）95.42±1.44 97.42±1.15 96.14±1.32 27.360＜0.001 PaO2（mmHg）91.15±1.46 96.45±1.13 93.41±1.24 195.840＜0.001 PaCO2（mmHg）40.12±2.12 36.24±2.25 38.24±2.33 34.270＜0.001 MAP（mmHg）86.62±2.48 84.22±2.27 85.47±2.33 11.770＜0.001

2.2 三组患者术后Harris、MMSE评分情况

术后，B 组患者Harris、MMSE 评分略高于A 组、C组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 三组患者术后Harris、MMSE评分情况（±s） 分

表3 三组患者术后Harris、MMSE评分情况（±s） 分

组别A组（n=45）B组（n=46）C组（n=46）F值P值Harris 89.61±1.44 92.44±1.37 90.45±1.28 51.800＜0.001 MMSE 24.12±1.27 27.88±1.35 25.16±1.42 94.630＜0.001

2.3 三组患者术后应激水平情况

术后，B 组患者超氧化物歧化酶（SOD）、过氧化氢酶（CAT）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）高于A 组、C组，丙二醛（MDA）低于A 组、C 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 三组患者术后应激水平情况（±s）

表4 三组患者术后应激水平情况（±s）

组别A组（n=45）B组（n=46）C组（n=46）F值P值SOD（U/mL）51.42±2.77 55.35±2.36 52.14±2.12 33.930＜0.001 CAT（U/mL）6.14±0.22 7.15±0.37 6.22±0.17 201.680＜0.001 MDA（nmol/mL）6.41±0.26 5.14±0.11 6.22±0.82 85.160＜0.001 GSH-Px（U/mL）131.44±10.38 137.45±10.26 132.15±10.44 4.600 0.012

2.4 三组患者术后不良反应发生情况

术后，A 组患者发生不良反应6 例（13.33%），B 组患者发生不良反应4 例（8.70%），C 组患者发生不良反应5例（10.87%）；三组患者不良反应发生情况对比，差异无统计学意义（χ2=1.099，P＞0.05）。

3 讨论

受不同年龄、病情严重程度等多种因素影响，股骨粗隆间骨折患者预后也有所不同。临床认为，在发病后48 h内实施手术对促进患者髋部骨折愈合、髋关节功能恢复并改善预后均有重要意义。除股骨粗隆间骨折这一明显病灶外，绝大部分高龄患者既往都存在较为严重的基础慢性病，加之患者机体的免疫力、抵抗力相对较差，为保证此类患者手术可顺利实施，需在其术中应用合理、安全的麻醉方案。除麻醉的镇痛、镇静效果外，通过观察患者术中、术后呼吸及循环系统是否稳定、术后苏醒质量也是目前临床评估麻醉方案可行性的重要指标。此前临床常用的气管插管全麻的效果受患者耐受性差异影响，老年人依从性较差，对于传统的气管插管全麻，部分患者可能因恐惧而产生抗拒。喉罩全麻为一种新型麻醉方案，其术中应用喉罩可很好的替代气管、导管功能，对维持患者呼吸、循环稳定均有重要意义［7］。但单独应用喉罩全麻也可能出现麻醉不彻底的情况，且患者术后也可能存在一定认知障碍风险。将喉罩全麻与区域神经阻滞相结合为目前股骨粗隆间骨折患者的主要麻醉方式。神经阻滞主要是通过对局灶神经注射罗哌卡因等局麻药来影响神经系统的冲动传导效应，由此可对相应神经对应的小范围组织产生局限性的麻醉效果。股骨粗隆间骨折为一种下肢骨折，坐骨神经为此类患者神经阻滞中较为常用的神经丛，其起于腰骶，经盆骨、臀部直达足部，通过对坐骨神经注射局麻药物可对下肢肌肉产生显著的镇痛效果。腰丛神经所支配的神经传导冲动可覆盖到腰椎管周围的大量神经丛，也可对多种下肢手术患者起到很好的局部麻醉作用。腰丛-坐骨神经阻滞目前在各类老年下肢手术患者中应用十分广泛［7］，但椎旁神经可支配机体的痛觉及交感神经传导机制，通过对椎旁L1～L2神经实施局部阻滞也可实现对下肢的有效麻醉。

本研究中，除单独应用喉罩全麻的A组患者外，B、C两组患者均联合应用了不同的神经阻滞，结果显示，B 组患者的麻醉效果最好，C 组患者次之，A 组患者相对较差，从术后呼吸、循环来看，B 组患者经腰丛-坐骨神经阻滞复合喉罩全麻的SPO2、PaO2指标高于A 组、C 组，MAP、PaCO2指标低于A组、C组，可见B组所实施的神经阻滞方式对患者基础体征造成的影响更小。本研究中，B组患者术后Harris、MMSE 评分略高于A 组、C 组，对应的SOD、CAT、GSH-Px 水平更高，MDA 水平更低。可见在患者的喉罩全麻中联合应用腰丛-坐骨神经阻滞对患者术后的认知功能及应激水平均有积极影响。本研究B 组患者的不良反应发生率略低于A 组、C 组，即便B 组患者同时对腰丛、坐骨两处神经实施了局部麻醉，但其安全性与单独椎旁阻滞及单独全麻并无差异。腰丛-坐骨神经阻滞及L1～L2椎旁神经阻滞均可与喉罩全麻一同应用于股骨粗隆间骨折患者的手术治疗中，但相比之下，前者随时间延长，基础生命体征恢复情况更明显，该组患者的麻醉优良率及术后MMSE 评分结果均更好，与本研究数据变化趋势具有一致性。

综上所述，腰丛-坐骨神经阻滞复合喉罩全麻在股骨粗隆间骨折患者术中具有明显的麻醉优势。