院内外序贯八段锦锻炼联合归脾汤治疗慢性心力衰竭伴抑郁临床研究

肖晨汐 王华乔 李亚时 张敏 刘潇 王文书

(武汉中西医结合骨科医院/武汉体育学院附属医院,湖北 武汉 430000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各类心血管疾病的终末状态和最主要的致死原因,常导致患者出现呼吸困难、水肿、乏力等症状[1],这些身体上的慢性应激是引发抑郁的主要成因之一。流行病学研究显示中国CHF患者中伴抑郁者约占40.1%,抑郁状态与CHF互相影响,呈恶性循环[2]。CHF伴抑郁的治疗涉及多学科,单一的心理干预疗效有限,而服用化学合成的抗抑郁药物,常导致一系列的不良反应[2]。在医疗机构进行运动康复治疗,虽安全性佳,但大部分患者因出行受限而依从性差[3-4]。中医药具有多靶点,安全有效的特点,中医传统功法具有接受度高,依从性佳的优势[5]。根据中医理论基础,心衰合并抑郁中期因心气虚弱,脉络瘀阻,化赤生新血不足,脾脏失荣,心神失养,并发郁证,证型属心脾两虚[6]。现研究已证实八段锦[5]和归脾汤治疗CHF或伴抑郁患者可显著改善其临床症状、减少再住院率[7-8],但通过院内外序贯八段锦锻炼进行干预的研究罕有报道。本研究旨在观察院内外序贯八段锦锻炼联合归脾汤治疗心脾两虚型CHF并抑郁的有效性及安全性,以期为其诊疗提供新方法。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取2021年1月—2022年9月于我院治疗的慢性心力衰竭并抑郁,中医辨证属心脾两虚证者120例。通过随机数字表法分为联合组、中药组及西药组,每组40例。本研究经本院伦理委员会批准。三组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 三组患者基线资料比较

1.2诊断标准 西医诊断标准:稳定期慢性心力衰竭诊断符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[1],且通过心脏彩超检查确诊。抑郁诊断符合《中国精神障碍分类与诊断标准.第三版》[9]。中医诊断标准:根据《中医内科学》[6]、《双心疾病中西医结合诊治专家共识》[3]制定,辨病属心水合并郁证,辨证属心脾两虚(主症:气喘、心悸、抑郁善忧;次症:乏力、失眠;舌脉:舌淡红,苔薄白,脉细弱)。

1.3纳入标准 ①符合以上中、西医诊断标准。②纽约心脏病协会(Classification of nyha heart function,NYHA)心功能分级[10]为Ⅱ至Ⅲ级,左室射血分数不高于49%。③汉密顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)评分处于8至24分之间的轻中度抑郁者。④年龄处于18至75岁。⑤认知正常,四肢肢体活动正常。⑥患者或同住家属可熟练使用智能手机及移动通讯网络。⑦半年内未接受精神药物治疗者。

1.4排除标准 ①存在急性心脑血管疾病、急性心力衰竭、心包填塞、肺栓塞、感染性心内膜炎、血流动力学不稳定的心律失常、心脏瓣膜病、先天性心脏病者。②存在胸外科手术、心血管介入手术史者。③患有难以控制的高血压及糖尿病、恶性肿瘤、血液病,存在重症感染、休克、严重呼吸、肝或肾功能不全者。④躯体活动障碍者。⑤难以配合治疗及检查,存在意识障碍或患精神分裂证者。⑥对所用药物过敏者。⑦妊娠、哺乳期妇女。

1.5治疗方法 三组患者均依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[1]进行基础治疗,口服螺内酯20 mg(南京瑞年百斯特制药有限公司,国药准字H20163054),盐酸贝那普利片10 mg(北京诺华制药有限公司,国药准字H20030414),比索洛尔片5 mg(成都苑东生物制药股份有限公司,国药准字H20083008),地高辛片(上海上药信谊药厂有限公司,国药准字H31020678)0.125 mg,服用频率均为1次/日,持续3月。

西药组:予以口服艾司西酞普兰(山东京制药有限公司,国药准字H20080599)10 mg,1次/日,持续3月。

中药组:在西药组的基础上加用归脾汤(白术、黄芪各20 g,茯神、木香、当归、党参各15 g,远志、酸枣仁各10 g,龙眼肉8 g,甘草5 g),由我院中药房代煎,每剂150 mL,每日一剂分早晚两次温服,持续3月。

联合组:在中药组的基础上增加院内外序贯八段锦锻练。联合组患者干预全程与其他两组空间隔离无沟通交流。①成立经心脏及抑郁医学康复考核通过的序贯康复训练小组(包括内科、精神科、运动康复科医生及护士)。②训练准备:对患者进6 min步行测试[4],1级者予卧式八段锦,2～3级者予坐式八段锦,4级者予立式八段锦。并经小组全体成员确认方案的安全性并一致通过。③实施步骤:a.因CHF并抑郁患者运动风险皆为高危[4],故全组患者首先予以每周3次,共4周的院内八段锦训练。运动康复医生面授由国家体育总局健身气功管理中心编排的八段锦功法,跟随八段锦口诀进行锻炼[7]。全程动态监测患者生命体征,若运动途中出现胸闷胸痛、头晕气促等不适,及时处理。b.4周后再次评估病情,确认病情稳定后行居家八段锦。患者采用肘式血压仪于运动前后自测血压心率,佩戴运动手环监测运动时心率。患方每次采取微信群内接龙方式上报血压及心率信息,并记录在运动时是否出现头晕、胸闷、胸痛、气促等不适。如有特殊不适,立刻随诊。居家训练第1个月,每周线上随访不少于1次,月末患者门诊就诊1次。居家训练第2个月,每2周线上随访不少于1次,月末患者门诊就诊1次。每次随访进行档案整理和八段锦训练方案的调整。若随访途中患者因病住院,则停止八段锦训练至出院后1周,经6 min步行测试进行重新评估后,更新运动处方继续训练。

1.6观察指标 于治疗前后进行中医证候评分[11]。以气喘、心悸、乏力、抑郁善忧、失眠的无、轻、中、重度分别赋0、1、2、3分。评分越高表示症状越严重。

于治疗前后行HAMD评分[12]:共有24项,包括抑郁情绪、罪恶感、自杀倾向、睡眠困难、胃肠道及全身症状等,以 0至4 分或 0至2 分进行评分,总分为 0至76 分之间,评分越高表示抑郁程度越严重。

治疗前后采用彩色超声多普勒诊断仪检测左室收缩末期内径(Left Ventricular End Systolic Diameter,LVESD)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)以及左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)。

分别于治疗前后抽取患者空腹外周静脉血5 mL,采用流式细胞仪及FlowJo V10.0.1软件测定T细胞(Treg)、辅助性T细胞17(Th17)、辅助性T细胞17/T细胞(Th17/Treg)水平。通过酶联免疫吸附法测定白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)。

记录三组患者6月内心血管疾病再入院率。

1.7疗效判定 心功能疗效判定应用NYHA分级方法评定[10]治疗前后,显效界定为心功能提升2级或基本好转,有效界定为心功能提升1级,心功能改善不足于1级即为无效,心功能较前降低1级或以上为恶化。

抑郁疗效判定应用HAMD评分评定[12]。痊愈为症状不存在且HAMD评分低于8 分;显效为治疗前后HAMD差值与治疗前HAMD之比高于50%;有效为治疗前后HAMD差值与治疗前HAMD之比在25%与50%之间;无效为治疗前后HAMD差值与治疗前HAMD之比低于25%。

2 结果

2.1三组治疗前后中医证候积分比较 治疗前,三组气喘、心悸、乏力、抑郁善忧、失眠评分差异无统计学意义(P>0.05)。与同组治疗前相比,三组治疗后气喘、心悸、乏力、抑郁善忧、失眠评分均降低(P<0.05)。治疗后,联合组气喘、心悸、乏力、抑郁善忧、失眠评分低于中药组及西药组(F值分别为21.990、4.861、98.592、39.733、16.642,P值均<0.05)。见表2。

表2 三组患者治疗前后中医证候积分比较分)

2.2三组治疗前后HAMD评分比较 治疗前,三组HAMD评分差异无统计学意义(P>0.05)。与同组治疗前相比,三组治疗后HAMD评分均下降(P<0.05)。治疗后,联合组HAMD评分低于中药组、西药组(F值为22.771,P<0.05),见表3。

表3 三组患者治疗前后HAMD评分比较分)

表4 三组患者治疗前后心功能比较

2.3三组治疗前后心功能比较 治疗前,三组LEVF、LVEDD、LVESD评分差异无统计学意义(P均>0.05)。与同组治疗前比较,三组治疗后LEVF均升高(P<0.05),三组治疗后LVEDD、LVESD均降低(P均<0.05)。治疗后,联合组LEVF高于中药组、西药组(F值为36.942,P<0.05),联合组LVEDD、LVESD低于中药组、西药组(F值分别为5.173、10.562,P均<0.05)。

2.4三组治疗前后免疫炎症指标比较 治疗前,三组Treg、Th17、Th17/Treg、TNF-α、IL-6差异无统计学意义(P均>0.05)。与同组治疗前相比,三组治疗后Treg、Th17、Th17/Treg、TNF-α、IL-6均降低(P均<0.05)。治疗后,联合组Treg、Th17、Th17/Treg、TNF-α、IL-6低于中药组、西药组(F值分别为3.673、13.910、4.801、100.271、86.244,P均<0.05)。见表5。

表5 三组患者治疗前后免疫炎症指标比较

2.5三组6月内心血管疾病再住院率 联合组再住院率低于中药组、西药组,差异有统计学意义(P<0.05),见表6。

表6 三组患者6月内心血管疾病再住院率[n(%)]

2.6疗效比较 心功能疗效:联合组、中药组、西药组的总有效率分别为95%、77.5%、62.5%,三组比较差异有统计学意义(P<0.05),见表7。抑郁疗效:联合组、中药组、西药组的总有效率分别为72.5%、55%、45%,三组比较差异有统计学意义(P<0.05),见表8。

表7 三组患者治疗前后心功能疗效比较[n(%)]

表8 三组患者治疗前后抑郁疗效比较[n(%)]

3 讨论

CHF与抑郁共病属“双心疾病”[3],二者的病理机制均涉及免疫炎症系统激活、自主神经功能失调等方面[13]。抑郁症已被证实是CHF的独立危险因素,合并抑郁的CHF患者生活状态和远期预后更差[14]。目前针对该病广泛使用抗心衰及抗抑郁药物进行治疗,但存在失眠、焦虑等不良反应[15]。本研究通过院内外序贯八段锦锻炼联合归脾汤治疗该病,可提高临床疗效,具有良好的科学性和创新性。

慢性心力衰竭属中医“喘证”“心水”等范畴,抑郁属“郁证”范畴[6]。心衰并抑郁中期主要病机为心气不足,血脉不畅,瘀血停滞,不足以化赤生血,导致脾脏失荣,心神失养,产生抑郁善忧,少寐健忘等症状[6]。故主张健脾补气,养血安神[3]。归脾汤中黄芪补肺益脾,龙眼肉补益心脾,二者为君;党参益气,当归补血行血,白术益气健脾,三者为臣;佐药中酸枣仁、茯神、 远志安神定志,木香理气醒脾;使药姜、枣及甘草调和脾胃及诸药[16]。现代药理学研究表明,归脾汤核心成分为黄芪甲苷、 龙眼多糖、人参皂苷等,可通过干预血管内皮生长因子、肿瘤坏死因子等核心靶点,起抗炎、保护血管内皮功能,从而改善心功能、营养脑神经[17-19]。中医整体观念符合西医现代生物—心理—社会医学模式[20],二者均强调在治疗疾病时应重视情志及心理因素。《青囊秘录》云:“善医者先医其心,而后医其身。”[21]八段锦是历史悠久且经不断改良的中医传统功法,简单易学且运动占地面积小,可起调和身心、增益气血之效[22-23]。研究表明八段锦锻炼可改善吸气肌肌力及心肺功能,同时通过调控脑部意识活动,降低外周交感神经兴奋性,起到改善抑郁情绪的效果[24-25]。随着互联网医疗的进步,通过便捷的医疗服务进行CHF伴抑郁者的长期健康管理,有利于提升其生存质量,且群体运动中同伴间的正反馈可提高患者的康复决心[4]。

目前现代医学提出多种CHF与抑郁共病的生物学机制,其中被广泛认可的学说之一为免疫炎症因子的活化[14]。免疫炎症反应的激活可引起机体微循环障碍,引发脑部炎性反应进而诱导抑郁[26]。免疫及血清促炎因子水平异常在激活下丘脑—垂体—肾上腺(HPA)轴的同时可促进中枢神经递质5-羟色胺(5-HT)及皮质醇等的释放,引起血小板异常聚集和活化,最终导致心功能不全。Th17、Treg同为CD4+T淋巴细胞亚群,均有维持免疫稳态作用,二者处于动态平衡之中[27],Th17/Treg比例失衡程度与CHF及抑郁的严重程度呈正相关。TNF-α、IL-6为机体内促炎因子,其升高可损伤动脉血管壁[28]、造成T淋巴细胞活性增加[14],导致下丘脑-垂体-肾上腺轴代谢失调,最终引发心衰及抑郁症状加重[29-30]。

治疗后,联合组与中药组、西药组比较,中医证候积分、HAMD评分显著下降,心功能及抑郁疗效更佳。联合组Treg、Th17、Th17/Treg、TNF-α、IL-6与余两组相比显著下降。本研究结果提示该疗法可有效降低免疫炎症因子,以阻止CHF并抑郁病情进展。此外,6月内联合组再住院率低于中药组及西药组,提示本疗法安全性佳。

综上,院内外序贯八段锦锻炼结合归脾汤可有效改善CHF并抑郁患者临床症状,改善心功能和抑郁程度,有效调节免疫炎症因子,且安全性佳,值得进一步推广。