眼眶侵袭性纤维瘤病诊疗一例

王楠 柳睿 栾福晓 葛心 马建民

首都医科大学附属北京同仁医院眼肿瘤科 北京同仁眼科中心 北京市眼科学与视觉科学重点实验室,北京 100730

患者男性,47岁。因“左眼外眶缘肿物3个月余”就诊于首都医科大学附属北京同仁医院。患者左眼外眶缘肿物生长缓慢,无皮肤红肿、疼痛、复视、无视力下降等症状。患者于外院行眼眶CT检查,示左颧骨眶突区占位,伴骨质破坏现象(图1)。患者身体一般情况良好,既往高血压病史8年,自服降压药物(具体不详)控制良好;否认眼病史、手术史、外伤史及变态反应史。全身查体各系统检查均未见明显异常。眼科检查:双眼视力,右眼0.6,左眼1.0;双眼眼压均16 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);双眼上睑无下垂,左眼眶外缘可触及一肿物,大小约10 mm×15 mm,质硬、边界不清、活动度差;双眼结膜无充血,角膜清亮,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,眼底未见异常,双眼眼位正,眼球运动正常。全麻下对患者行左眼眶肿物切除术,术中可见肿物大小约10 mm×10 mm×15 mm,呈灰白色椭圆形,质韧,边界欠清,向周围骨质浸润。术中将肿物完全切除,并对破坏的骨质进行清创,对创腔进行烧灼处理。术后组织病理学检查示左眼眶梭形细胞软组织肿瘤,无包膜(图2);免疫组织化学检查示FN(+)、Ki-67index(约10%)、Vimentin(+)、Bcl-2(-)、CD34(-)、CD56(-)、CD99(-)、Desmin(-)、S-100(-)、STAT6(-)(图3)。病理学诊断:侵袭性纤维瘤病(aggressive fibromatosis,AF)。术后患者恢复好,未进行其他治疗,定期随访1年余,未见肿瘤复发。

图1 患者术前眼眶CT影像 实性肿物位于左眶外侧壁(蓝箭头),呈椭圆形,相应眶外侧骨壁有骨质破坏现象(红箭头) A:水平位 B:冠状位 图2 肿物组织病理学染色(HE) A:瘤细胞呈梭形,交错排列(×100,标尺=100 μm) B:瘤细胞未见病理性核分裂像,视野中可见大量胶原纤维(×200,标尺=50 μm) 图3 肿物免疫组织化学染色(DAB ×200) A:Vimentin染色阳性 B:Ki-67染色阳性(白箭头),约10%

讨论：AF也称为硬纤维瘤、韧带样瘤,由间充质干细胞单克隆增生形成,无远处转移,其病理学检查未见病理性核分裂象[1]。AF为纤维母细胞/肌纤维母细胞肿瘤来源的交界性肿瘤,发病率较低,约2～4/百万人[2]。检索国际2010年～2020年的AF病例共计101例;其中发生于头颈部者24例(23.77%),而发生于眼眶者仅1例(0.99%),较为罕见[3]。

AF病因尚不明确,可能与基因突变、激素水平、家族性腺瘤性息肉病、发病部位的手术与外伤史、AF家族史等有关[4]。AF的复发率可高达25%～77%[5-6]。眼眶AF累及眼睑及前眶可以表现为局部质硬的肿物,累及眶内者可伴有斜视、眼球活动受限、眼球突出、视力下降、上睑下垂等[7]。本例患者为中年男性,无家族性腺瘤性息肉病家族史,无眼局部手术及外伤史等AF发生的危险因素,无其他临床表现,初诊时难以考虑到AF。AF的CT表现通常为圆形或类圆形的软组织密度影,一般边缘清晰,若呈浸润性生长,则边界不清晰,并可见到周围组织被侵袭的征象;注射造影剂后,大多数病变表现出不均匀的轻至中度强化[3]。AF的磁共振成像多表现为卵圆形或不规则形的团块,边缘不锐利;多数肿物在T1加权像为中等或低信号,在T2加权像为高低信号混杂[3]。本例患者CT表现与上述描述相符。

组织病理学检查是确诊AF的金标准。肿物大体呈质硬的灰白色团块,切面呈鱼肉样,显微镜下一般表现为丰富的胶原纤维和血管网,纺锤样细胞增生并呈交错样排列,且胶原蛋白主要分布在病变的中央[4]。因AF常与CTNNB1基因突变有关,所以肿物免疫组织化学染色特征表现为弥漫性β-catenin阳性,SMA(+),Ki-67(+)、Vimentin(+),部分AF可见雌激素受体阳性,而S-100及CD34呈阴性[8]。

初步诊断AF时,应与以下疾病相鉴别。(1)皮样囊肿 眼眶常见的良性错构瘤,好发于儿童和青少年;CT表现为囊性肿物,囊壁厚,边界清晰,圆形或椭圆形,密度多样,可有脂肪密度影[9]。(2)淋巴瘤 眼眶最常见的肿瘤之一,多表现为无痛性进行性增大的肿块,增长较为缓慢,瘤体边界不明显且活动性差;CT表现为密度均匀的软组织影[10]。(3)肌纤维瘤病 好发于婴幼儿,可向周围组织浸润生长,细胞呈梭形,并呈旋涡状排列,瘤体中央常富含血管;免疫组织化学染色显示SMA、Calponin弥漫阳性,且Ki-67指数通常低于5%[11]。(4)纤维瘤 一种常见的良性肿瘤,边界清晰且大多有包膜[12];不具有侵袭性,发病率高,但复发率低。(5)孤立性纤维性肿瘤 临床上较少见,起源于间皮组织,多数为良性病变;免疫组织化学染色显示CD34、CD99、Bcl-2阳性[13]。

目前针对AF的治疗并没有统一的标准。AF与周围组织分界不清,手术难以完全切除,且术后5～10年的复发率为34%～38%;而采用保守的“观望政策”的无症状患者5年无进展生存率为85%,甚至有20%～30%的患者肿瘤逐渐消退[14-15]。因此对于病灶稳定、无侵袭倾向,且无全身性表现的患者,国际上更推崇“观望政策”。而对于原发于重要部位或局部侵袭的患者,仍主张早期在保护功能的前提下追求切缘阴性,对切缘阳性的患者进行放射性治疗以预防复发[16]。本例患者瘤体向外侧眶壁浸润,并造成骨质破坏,因此选择手术治疗,在术中对破坏的骨质进行清创,并对创腔进行烧灼处理,以降低术后复发率。

AF患者的预后受多种因素的影响。大部分研究倾向于手术后辅以放射性治疗以降低复发率,改善患者预后;但Crago等[17]总结495例患者资料发现放射性治疗对非四肢末端AF患者的预后无改善。此外,术后切缘阳性、AF复发病史、年龄低于26岁、发生于四肢末端、肿瘤直径大于10 cm是AF复发的高危因素[17-18]。对复发风险较高的患者进行定期随访。

本病例提示在接诊眼眶肿物患者时,应结合病史完善必要的影像学检查,初步了解病变的范围及有无周围结构的侵袭,早期手术切除,手术标本经组织病理学检查明确诊断后,根据患者具体情况决定是否进一步行放射治疗,并嘱患者按期随访,以便对复发尽早处置。

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