合并胸部异常感觉为表现的下肢不宁综合征1 例

曹杉杉， 赵雅洁， 王晓平

（1. 上海交通大学附属第一人民医院嘉定分院神经内科，上海 200336；2. 上海交通大学附属第一人民医院神经内科，上海 200080）

患者：女性，74 岁，3 年前因“间歇性左胸部异常感觉蔓延至左下肢30 余年，加重2 年”来我院门诊就诊。30 年前患者无明显诱因下出现左胸部心前区范围难以名状的不适感觉，并向左下肢蔓延，症状多在晚上9－10 点平躺睡觉时出现，持续约2 h，活动或拍打左腿能好转。 近2 年发作频繁，每月数次，影响睡眠，天气转阴时易出现。 无运动迟缓、肢体抖动等症状。 既往多次检查排除心脏病可能，否认精神类药物服用史。否认类似感觉异常的家族史。既往有萎缩性胃炎病史。体格检查：生命体征平稳，内科系统未见异常。神志清楚，语言流利，定向力、记忆力、计算力正常；双侧瞳孔等大等圆，眼球各方向活动可，余颅神经检查正常。 双侧上下肢肌力、肌张力正常，双侧病理征阴性；四肢深浅感觉正常。 双侧指鼻、跟膝胫试验稳准，Romberg 征阴性；步态正常。 辅助检查：甘油三酯0.90 mmol/L，总胆固醇5.45 mmol/L。 血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、血糖、铁代谢指标（血清铁、未饱和铁结合力、总铁结合力、铁饱和度、转铁蛋白）、血清铜蓝蛋白、抗链球菌溶血素O 试验、类风湿因子等检查无异常。 24 h 动态心电图与动态血压监测未见明显异常。 心脏超声正常。 头颅磁共振成像 （magnetic resonance imaging，MRI）示轻度脑萎缩，余未见明显异常。 诊断患者为合并胸部异常感觉为特殊表现的下肢不宁综合征（restless leg syndrome，RLS）。治疗经过：给予多巴丝肼125 mg，每天1 次，睡前服用，并予瑞舒伐他汀钙片10 mg，每晚1 次，控制血脂。 2 周后复诊时症状显著改善，且无明显药物不良反应。 多巴胺能药物疗效显著，进一步支持了RLS 的诊断。 随后将多巴丝肼调换为盐酸普拉克索0.125 mg，每天1 次，睡前2 h 口服。近1 年来症状控制较好，偶有双下肢不适，未再出现胸部的异常感觉。

讨论：RLS 也称Willis-Ekbom 病， 是常见的神经系统感觉运动性疾病，典型的RLS 主要累及双下肢，此外，累及腹部、胸部、躯干、颈部、脸部等双腿以外部位的RLS 也陆续有报道[1]。RLS 在任何年龄段均可发病，患病率随年龄增长而增加，女性患病率高于男性。RLS 具体发病机制仍不清楚。临床主要表现为夜间睡眠或安静状态时双下肢难以名状的不适感（如虫爬感、瘙痒感、烧灼感、疼痛等），迫使患者不停地活动下肢或下床行走来缓解不适， 一旦恢复休息则上述不适感可再次出现。 其症状具有昼夜节律变化的特征，多出现在傍晚或夜间，白天症状相对较轻，影响睡眠导致生活质量下降，失眠是RLS 患者就诊的最常见原因。国内1981 年杨任民教授等[2]较早报道2 例患者。80%的RLS 患者伴周期性肢体运动（periodic limb movement，PLM）。 典型RLS 的异常感觉主要位于小腿， 膝与踝之间， 也可累及大腿和上肢等区域。 多数患者自觉异常感觉来源于下肢深部的骨骼或肌肉，而非表层皮肤。 随着病情发展，RLS 的异常感觉可从小腿蔓延至下肢的其他部位甚至双下肢以外的部位， 多达50%的RLS 患者上肢受到影响[1]。在少部分特殊情况下，RLS 的异常感觉可原发于或局限于身体的其他部位，包括腹部[3]、背部[4]、胸部[5]、脸部[6]、膀胱[7]、生殖器[8]等。 除异常感觉的发病部位以外，这些患者符合RLS 诊断标准的其他所有要求，并且在经过RLS 相关药物治疗后症状好转， 因而被认为是RLS 的延伸类型。 本例患者为罕见的以胸部异常感觉起病的RLS。 国外曾报道1 例以胸部和背部症状起病的原发性RLS 患者， 严重时不适感向上肢和下肢蔓延， 予氯硝西泮（0.5 mg，每晚1 次）治疗后症状显著改善[5]。国内曾报道过腹型RLS 患者[9-10]。

根据病因RLS 可分为原发性和继发性2 种类型。 原发性RLS 患者通常有家族史， 大多数谱系表明为常染色体显性遗传模式。 继发性RLS 患者则存在与RLS 相关的共存疾病，最常见的情况包括铁缺乏、肾功能不全（如尿毒症）、神经病变（如糖尿病周围神经病、神经根病）、脊髓疾病、妊娠、多发性硬化，可能还包括帕金森病和特发性震颤。 其他可能的相关因素有偏头痛、 甲状腺功能异常、 自身免疫性疾病（如类风湿性关节炎）等[11]。 流行病学研究还显示，卒中后患者的RLS 患病率增加[12]。 能够诱发或加剧RLS 症状的药物包括抗组胺药（如苯海拉明）、多巴胺受体拮抗剂（如抗精神病、止吐药物）、抗抑郁药[如米氮平、三环类、5-羟色胺选择性重摄取抑制剂（serotonin-selective reuptake inhibitor，SSRI）、五羟色胺-去甲肾上腺素重吸收抑制剂（serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor，SNRI）]。

RLS 为症状学诊断， 最新由2014 年国际RLS 研究小组 （the International Restless Legs Syndrome Study Group，IRLSSG）提出的RLS 诊断标准共识[13]，包括5 项必须具备的条件，概括为：有活动双下肢的强烈愿望伴双下肢不适感、静息状态时加重、活动后可缓解、具有昼夜节律，且不能单纯由1 种疾病或现象解释（如肌痛、静脉瘀滞、下肢肿胀、关节炎、下肢痉挛、体位不适、习惯性拍打）。 尽管未包括在诊断标准中， 但可能进一步支持RLS 诊断的临床特征包括RLS 家族史、 伴随PLM 以及应用多巴胺能药物后症状显著改善[14]。上述临床病程的标准不适用于儿童和诱发的RLS 患者（妊娠或某些药物）。 RLS 是一种临床诊断，当患者主诉平躺或坐位时渴望活动双腿，特别是症状在夜晚加重，应考虑到RLS。原发性RLS 的神经系统检查正常，继发性RLS 可出现相关疾病的体征。 基于病史可作出RLS 的诊断，同时筛查可能诱发或加重病情的用药情况，进行铁储备评估、肾功能等检查排除继发性因素。 RLS 不一定伴有PLM，因此多导睡眠图（polysomnogram，PSG）并不是必需的检查。 本例中的患者排除了心脏疾病，除发病部位以外，其临床表现符合RLS诊断标准的其他所有要求，且对多巴胺能药物敏感，进一步支持RLS 的诊断。该患者未筛查出诱发RLS 的因素，因而考虑为原发性RLS。

RLS 的治疗方法包括非药物治疗和药物治疗，轻症患者可采取腿部按摩、热水浴等非药物治疗方法缓解症状。 RLS药物治疗效果较好，治疗前需明确是否存在铁缺乏，排查可诱发或加重RLS 症状的药物。 目前治疗RLS 的药物主要包括多巴胺能药（多巴丝肼）、多巴胺能受体激动剂（普拉克索、罗匹尼罗、罗替高汀）、α-2-δ 钙通道配体（加巴喷丁、普瑞巴林）、苯二氮草卓类（氯硝西泮）和阿片类药物。 多巴胺受体激动剂和α-2-δ 钙通道配体可作为RLS 的一线治疗。长期应用多巴胺能药物可能出现病情加重或恶化的并发症，近期研究提出，低剂量的多巴胺能药物与α-2-δ 钙通道配体或阿片类药物的联合治疗可以兼顾药效和安全，且成本较低[15]。

综上所述，本例为罕见的以合并胸部异常感觉为表现的RLS。 在临床诊疗工作中，当遇到患者出现身体某部位的异常感觉，且具有明显的昼夜节律、活动后可缓解的特点，应考虑到特殊RLS 的可能，尝试相关的药物治疗，提高对该疾病的认识。