DNA错配修复基因的遗传变异/突变与肿瘤治疗反应

汤绍梅 余红平 魏庆义

作者单位：530021 南宁 广西医科大学附属肿瘤医院1消化内科，2实验研究部；27710 北卡罗来纳州3美国杜克大学医学中心肿瘤研究所

1 DNA 错配修复（mismatch repair，MMR）：一把双刃剑

在多步骤致癌过程中，DNA 损伤修复反应可以消除致癌物引起的DNA 损伤，但也可能导致肿瘤发生和/或癌变，这是由于肿瘤抑制基因或DNA 修复基因与癌基因之间的功能失衡，并导致DNA损伤固化，从而形成基因突变［1-2］。在癌前病变过程中，内源性和外源性接触致癌物或基因毒性制剂会导致细胞周期延迟，从而使细胞有充足的时间去修复DNA 损伤，表明有效的DNA 修复对维持正常的细胞周期和生长至关重要［3］。分子流行病学的证据支持癌症易感性这一观点，即DNA修复能力是细胞遗传所致癌症易感性的决定因素之一。遗传性着色性干皮病（xeroderma pigmentosum，XP）患者有核苷酸切除修复基因缺陷［4］，遗传性非息肉结肠癌患者有MMR基因缺陷［5］，以及乳腺癌患者有BRCA1和BRCA2基因缺陷［6］，这些都证明了个体DNA修复基因的缺陷可使癌症发生增加1 000倍的风险［7］。DNA 修复缺陷和癌症风险增加之间的病因学关联证据也来自于散发性皮肤癌、肺癌、结直肠癌（colorectal cancer，CRC）和乳腺癌的分子流行病学研究［8-9］，这些研究结果表明个体拥有有效的DNA修复功能对维持正常组织的功能和降低突变固化以及随后的癌症发生发展都至关重要。但是，一旦肿瘤发生后，肿瘤细胞的DNA修复缺陷却能使其逃逸靶向药物的追杀，导致肿瘤进展。

有关该机制的研究开始出现于有hMSH6、hMSH2和hMLH1基因缺陷的肿瘤细胞可以通过逃逸药效机制，引起对化疗药物的耐药性。在人类，一个hMSH2/hMSH6 异二聚体（MutSa）可识别错配DNA 以及插入和删除，它还可以识别含有O6-的受损DNA 碱基对甲基鸟嘌呤、O4-甲基胸腺嘧啶或顺铂-d（GpG）加合物。hMSH2 还与hMSH3 形成异二聚体，且该复合物（MutSb）介导插入和删除修复循环［10-11］。在hMLH1/hPMS2（MutLa）参与错配修复功能中，hMutLa 蛋白与hMutSa 或hMutSb 形成复合物，并且指导该复合物启动DNA 修复过程。通常，hMutLa-hMutSa 复合物会触发G2-M 期停滞，随后正常细胞中出现凋亡反应，此复合物发出了损伤信号级联事件中的第一步。虽然这个级联事件中所有的分子事件尚未阐明，但已知的是，作为这个级联的一部分，p53在Ser-15和Ser-392位点被磷酸化［12］。例如，在某些类型的DNA 损伤后的G2 检查点反应中，p53 的选择性磷酸化可能是p53 对受损DNA 反应的部分信号，导致p53的激活和细胞周期进展。然而，具有hMutLa-hMutSb 复合物缺陷的细胞，在药物治疗时却未能引发G2 检查点反应。由此推测，细胞对此类DNA 损伤具有耐受性或宽容机制［13］，否则，这对于错配修复能力强的细胞来说是致命的。临床上许多治疗药物，例如铂类药物、氮芥、氯乙基亚硝基脲，以及部分治疗如放射治疗，其机制都是诱导DNA 损伤并导致细胞死亡。然而，任何DNA损伤修复的增加，例如铂基化疗诱导的双功能DNA加合物的核苷酸切除修复［14］和烷化剂诱导的O6-烷基鸟嘌呤-DNA 烷基转移酶的表达增加［15］，将有效降低这些药物的抗癌作用。核苷酸切除修复增强的肿瘤对放疗和化疗有内在的抵抗力，导致肿瘤的持续生长和转移［16］，而错配修复缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）的肿瘤具有抵抗DNA 甲基化剂、5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）和放射治疗，其可能通过这种宽容机制产生抵抗力［13］。

因此，DNA 修复功能在癌症易感性中的作用和造成肿瘤患者的耐药性差异是一把双刃剑［7］，既为研究者带来了挑战，也有转化研究的先机。更好地理解DNA修复功能在疾病病因学和癌症治疗中的作用，可以为癌症研究提供更有效的防治信息和改善临床治疗的结果。

2 MMR蛋白的生物学及其编码基因和dMMR的发展和机制

MMR 蛋白针对性地修复DNA 复制过程中产生的DNA 错误（例如点突变）。人类至少有7 种MMR蛋白，其中MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2 这4 种蛋白在人类癌症的预防和治疗领域具有重要的临床意义，这些蛋白质有相应的编码基因（MMR基因）即MLH1、MSH2、MSH6和PMS2基因［17］。这四种蛋白质排列成异二聚体，MLH1/PMS2 配对识别不匹配的核苷酸碱基配对并启动修复，而MSH2/MSH6 配对充当核酸内切酶的位点［18］。

一种或多种MMR 蛋白功能丧失，即dMMR，可导致DNA MMR 能力受损，进而导致并累及整个基因组自发基因突变，最终影响许多基因的功能。那些参与正常细胞生长和分化的原癌基因的作用可能会被放大（即有多个拷贝数）或经历增益进而功能突变（即产生癌基因），而抑癌基因的功能可能会受到损害，这会导致癌症发生风险增加或促进肿瘤形成和发展。超甲基化是控制基因表达的生理过程，在细胞发育和分化过程中，基因组中的许多位点发生甲基化。但大多数位于启动子的CpG 岛通常是未发生甲基化，当启动子序列发生超甲基化时，将会导致启动子失活并关闭相应基因［19-21］。研究发现，MMR 蛋白功能丧失可能是由于MLH-1 启动子序列发生了超甲基化［22-24］。

微卫星（microsatellite，MS）是指细胞基因组中以少数几个核苷酸（多为1～6个）为单位串联重复的DNA 序列，又称短串联重复。微卫星不稳定性（microsatellite instability，MSI）是指在DNA 复制时由插入或缺失突变引起的MS序列长度改变的现象，常由dMMR 导致。当机体出现MSI时，MMR可修复上述错误，在MMR蛋白功能正常（proficient MMR，pMMR）的情况下，发生不稳定的MS基本被修复，保持微卫星稳定（microsatellite stability，MSS）或微卫星低度不稳定（MSI-low，MSI-L）的状态；但是当MMR 长时间处于功能缺失状态，MSS或MSI-L 无法维持，此时肿瘤基因组的编码区所处的高突变状态即为微卫星高度不稳定（MSI-high，MSIH）［25-28］。大部分情况下，dMMR 在临床意义上等同于MSI-H。总之，MMR 蛋白是一种重要的基因组维护系统，可通过在DNA 复制新合成链中特异性去除错误掺入的核苷酸，修复发生错位配对的基因，进而抑制异常细胞（包括癌细胞）的产生，有助于防止散发性突变的累积和肿瘤的发展。

3 单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphism，SNPs）在肿瘤发生和发展中的表型效应

SNP 在癌症发生中的表型效应在散发性实体癌中仍然十分少见。 就文献中有关MMR基因中的SNPs 与各种癌症之间关联的数据而言，错配修复系统在控制遗传完整性方面发挥着独特的作用，但错配修复功能在癌症患者肿瘤组织里经常因遗传突变、体细胞突变以及高甲基化而失活。然而，对MMR基因的遗传变异的研究结果颇具争议：有研究报道一些SNPs 被认为具有保护作用，也有研究报道它们有损害作用，仍需要进行深入的探讨和研究SNPs 在人类恶性肿瘤中的作用及其背后的机制。癌症作为一种复杂性疾病，特定的遗传多态性尽管在不同恶性肿瘤的发展和治疗中具有相同方向的作用，但是目前还不能直接断定遗传多态性是否总是发挥明显的积极作用或消极作用。 最近强有力的全基因组学研究表明，癌症发生风险确实受遗传因素影响，如MMR基因的变异可导致CRC 的易感性不同［29］。有研究表明，MLH1rs1800734 或MSH2rs2303428 可能会影响不同恶性肿瘤的发展［30-32］，但尚无研究探讨多个DNA 错配修复基因SNPs 的协调作用及其相互作用的功能研究。值得注意的是，多个遗传变异在一个个体中的协同作用可能是保护性的，也可能是损害性的。此外，DNA错配修复基因的遗传变异与环境的复杂相互作用以及癌症发病机制中的微环境作用都值得进一步关注。

4 与肿瘤治疗相关的MMR基因SNPs

既往研究表明，MMR 对抗癌治疗中使用的许多药物都有应答作用。例如，甲基化剂的细胞毒性主要由MMR 系统组件介导，其通过识别这些药物产生的错配并激活细胞周期停滞和细胞凋亡所致［33］。一项大型多中心研究对dMMR 的结肠癌患者使用氟嘧啶联合或不联合奥沙利铂的数据进行了分析，结果显示，dMMR 的结肠癌患者在初始治疗期间就对5-FU 辅助化疗产生耐药性，而对奥沙利铂化疗比较敏感［34］，推测可能是MMR基因中的SNPs 改变了药物反应的分子机制，从而改变患者对治疗的反应性。对SNPs 的分析现在被认为是一种帮助肿瘤学家为每个病人制定更具体且个性化治疗方案的方法，并为新药研发提供重要信息。对特定药物的不同反应不仅与临床病理或环境因素有关，还与患者的种族起源和特定基因型有关［35］。

其他研究证明，MMR基因中的SNPs 在很大程度上可能改变癌症治疗的功效、毒性作用和预后结果。例如，MSH2rs2303428 T＞C 被发现与O6-鸟嘌呤治疗和放疗的不良反应和结果相关，与对照组相比，先前接受O6-鸟嘌呤烷化剂治疗的急性髓系白血病患者中C 等位基因的存在明显过高［36-37］。化疗后MMR基因的表达可能发生显著改变。据MURATA 等［34］报道，术前化疗与MLH1 表达降低之间存在很强的相关性，他们认为MLH1 的表达沉默可能是由化疗诱导的启动子高甲基化而产生。 因此，携带增强启动子高甲基化SNPs 患者可能对治疗方案产生不同的反应。MLH1 的表达降低会促进肿瘤进展，而启动子的高甲基化与临床分期和淋巴转移有关。另一项研究也发现了SNPs 与CRC患者化疗之间的关联性［38］。该研究发现参与直接逆转修复的O6-甲基鸟嘌呤-DNA 甲基转移酶（methylguanine-DNA methyltransferase，MGMT）基因中的SNP rs1625649 G＞T 显著降低了接受奥沙利铂治疗的CRC 患者的总生存期（overall survival，OS）［38］。

另一项研究关注了黑色素瘤患者在接受替莫唑胺和达卡巴嗪治疗后MMR基因（MLH1、MSH2和MGMT）中SNPs发挥的作用，包括在5种黑色素瘤细胞系中的比较［39］。该研究观察到携带SNP rs1799977 患者的MLH1基因表达下降，还发现了5 个新的MLH1SNPs，且这些SNPs的存在和MMR基因的启动子甲基化被确定为黑色素瘤治疗耐药的主要原因。在接受R-CHOP21（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松）和铂类药物治疗的B 细胞淋巴瘤患者中，与携带MLH1rs1799977 A/A 基因型的患者相比，携带A/G 或G/G 基因型患者的死亡风险显著增加［40］。 该研究证明MMR 成分可以显著调节多柔比星和铂类药物治疗的遗传毒性。

还有一项包括1 095 例病例和1 469 例对照的研究探讨了MMR基因变异在CRC 发展中的作用［41］。该研究发现，携带MLH33'UTR 中rs108621（c.*3148A＞G）C/C 基因型的患者，在接受基于5-FU 的化疗后，与具有C/T 或T/T 基因型的患者相比，其OS 显著增加，而杂合子携带者的复发风险更高；携带MSH6rs1800935 C/C 基因型且未接受5-FU 的患者复发风险降低。在另一项研究中，同一研究小组成员比较了散发性CRC 患者肿瘤组织和邻近黏膜组织之间的MMR基因的表观遗传机制和表达差异，结果观察到不同位置的肿瘤，其基因表达水平不一样：与直肠肿瘤相比，结肠肿瘤中MMR基因的表达水平更高，只有9%的肿瘤中MLH1基因甲基化呈阳性［42］。一项针对接受FOLFOX4（奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙）方案治疗的CRC 患者的前瞻性研究揭示了MSH6中SNP rs3136228 在CRC 发展中的作用；MSH6rs3136228 可能与药物毒性即3 级中性粒细胞减少有关；该SNP 可能影响非恶性细胞的MMR 活性，从而影响FOLFOX4治疗方案的血液学毒性［43］。同一研究小组还表明，该SNP 位于MSH6的上游区域，似乎影响其与转录因子Sp1 结合，从而降低MSH6 的表达，影响MMR 效率［44］。在接受以5-FU为基础的标准化疗联合剂量为5 040 cGy 的放疗患者亚组中，也观察到遗传变异（尤其是MSH6基因中的rs3136228）与直肠癌新辅助治疗之间的最强相关性，而21 个基因中的其他SNPs 没有显示任何显著关联［44］。

5 DNA MMR功能缺陷与肿瘤化疗效果

近年来，随着科技水平的提高以及精准医学理念的引入，dMMR 导致的MSI 在肿瘤发生机制中的作用越来越受关注，该指标的鉴定在临床治疗手段的选择中发挥着重要的指导意义。美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）结直肠癌临床实践指南及中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）结直肠癌诊疗指南均推荐MSI 和（或）MMR 蛋白检测用于所有CRC 患者［45-46］。MSI 检测对包括CRC 和子宫内膜癌在内的多种实体瘤患者均具有重要的临床意义。

一项基于多个Ⅲ期临床研究入组患者数据（n=570）的回顾性分析表明，Ⅱ/Ⅲ期CRC 患者存在MSI-H 可预测其接受5-FU 单药辅助化疗无效［47］。荟萃分析显示，具有dMMR/MSI-H 表型的Ⅱ/Ⅲ期CRC 患者不能从5-FU 单药辅助化疗获益，且Ⅱ期dMMR/MSI-H患者接受5-FU 单药辅助化疗生存期反而缩短［48］。相反，dMMR 子宫内膜癌患者可能对辅助放疗有更好的反应［49］。对于Ⅲ期MSI-H 型CRC术后辅助化疗，目前仍有争议。NCCTG N0147研究发现，奥沙利铂并未延长MSI-H CRC 患者的生存时间［50］。另一项荟萃分析指出，奥沙利铂联合5-FU可显著改善MSI-H Ⅲ期结肠癌患者的OS，应作为Ⅲ期MSI-H结肠癌患者的标准术后辅助化疗方案。该研究汇总了NSABP C-07和MOSAIC两项临床研究数据，确立了氟尿嘧啶类+奥沙利铂作为Ⅲ期结肠癌患者的标准辅助化疗的地位，但事后分析（post-hoc analyses）得出每项研究均未能证明奥沙利铂对MSI-H/dMMR结肠癌患者的疗效，考虑可能存在统计效力不足和未区分Ⅱ期和Ⅲ期结肠癌患者的问题［51］。

基于多个随机临床试验的结果，辅助或新辅助化疗已成为Ⅱ～Ⅲ期胃癌患者的标准治疗。对一些辅助和新辅助化疗随机对照试验的回顾性分析发现MSI-H胃癌患者的预后优于MSS 胃癌患者。一项纳入4 项随机对照试验包括MAGIC（手术vs化疗+手术）、CLASSIC（手术vs化疗+手术）、ARTIST（手术+化疗方案avs手术+化疗方案b）和ITACA-S（手术+化疗方案avs手术+化疗方案b）个体数据的多中心荟萃分析显示［52］，MSI-H 胃癌患者似乎没有从化疗中获益，其接受单纯手术预后反而更好。这些研究结果不得不让人怀疑，dMMR/MSI-H 胃癌患者术后是否需要辅助化疗。但是，在MAGIC 及CLASSIC 研究中，MSI-H患者占比均较小，而且在MAGIC 研究中，MSI 状态的检测标本采用术后标本，而不是活检标本，意味着不可避免地丢失部分病理完全缓解患者的MSI 状态，这会造成一定的分析结果偏倚［52］。因此，辅助化疗在dMMR/MSI-H胃癌患者中的意义尚待充分阐明。另一项于2022年报道的荟萃分析结果显示，dMMR/MSI-H患者与pMMR/MSS/MSI-L 患者相比，dMMR/MSI-H患者有更高的5 年OS 和无病生存期（disease-free survival，DFS）；而在dMMR/MSI-H 患者中，相比于单纯手术，手术联合辅助化疗患者的5年OS和DFS均有显著提高［53］。

6 DNA MMR功能缺陷与肿瘤免疫治疗效果

突变表型使dMMR 细胞对许多常用的化疗药物（如顺铂和烷化剂）具有高度耐药性［54-55］，这是因为活跃的MMR 系统可以识别化学物质，而dMMR 细胞已经失去了识别和/或处理化学诱导突变的能力，进而不能诱导细胞凋亡。这种耐药表型特征给dMMR 患者带来了巨大的治疗挑战。近年来，免疫治疗已成为肿瘤治疗的主要焦点，被认为是继手术、放疗、化疗之后的第四大癌症治疗技术。研究报道dMMR/MSI-H型标志物存在于多种肿瘤类型里，比例排名靠前的肿瘤包括子宫内膜癌（17%）、胃癌（9%）和肠癌（7%）等，MMR 是细胞中负责纠正基因组复制过程中碱基错配的维护系统，缺失这个系统的肿瘤细胞平均会产生上千个突变负荷，进而生成大量的肿瘤新抗原，这些新抗原被认为是免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs），特别是程序性死亡1（procedural death-1，PD-1）抗体和程序性死亡配体1（programmed deathligand 1，PD-L1）对抗肿瘤T细胞免疫应答增强的主要靶标，也是对免疫治疗敏感的主要原因［56-58］。另外，dMMR 肿瘤可以通过调控Exo1 产生胞质DNA，激活肿瘤细胞的cGAS-STING 信号通路，并对免疫治疗产生积极影响［59-60］。免疫治疗并不直接攻击肿瘤细胞，而是通过激活人体自身免疫系统来杀灭肿瘤细胞，因此，免疫治疗可以应用于各种类型的肿瘤。dMMR 无论肿瘤类型如何，都对ICIs 具有高度反应性［56，61］，是目前预测实体瘤免疫治疗疗效最重要的生物标志物之一。2015 年，LE 等［56］在美国临床肿瘤学年会上首次公布了KEYNOTE-016 研究，确定了dMMR/MSI-H是转移性CRC免疫治疗的分子标志物。

一项Ⅱ期临床试验用抗PD-1抗体帕博利珠单抗治疗41例进展期转移瘤患者，发现dMMRCRC患者的免疫相关客观缓解率（objective response rate，ORR）和20周无进展生存（progression-free survival，PFS）率分别为40%（4/10）和78%（7/9），但在MSS CRC 患者中未观察到ORR（0/18），其20 周PFS 率为11%（2/18）［61］；在dMMR 非CRC 患者中也获得了类似的结果。这些观察结果清楚地表明，dMMR 肿瘤患者从ICIs 治疗中获得了临床益处［61］。该研究组继续进行更大队列的临床试验，涉及12 种不同肿瘤类型的dMMR 患者（n=86），结果基本相同，即ORR 为53%（46/86）和21%（18/86）的患者达到完全缓解，进一步证实dMMR 状态有利于ICIs 治疗［56］。这一结论得到了其他临床试验［62-67］的支持，也得到了许多使用各种缺失MLH1 或MSH2 的动物模型研究的支持［57-58］。而帕博利珠单抗是最早在dMMR/MSI-H 肿瘤领域开展研究的PD-1抑制剂，并在多种MSI-H/dMMR实体瘤中获得了非常好的临床疗效［61］。2017 年，帕博利珠单抗获美国食品药品管理局（food and drug administration，FDA）批准用于dMMR/MSI-H 实体瘤的治疗，成为FDA批准的首款不依据肿瘤来源，而是依据生物标志物进行区分的抗肿瘤疗法。2022 年，KEYNOTE-158 研究中dMMR/MSI-H 子宫内膜癌患者（n=90）的长期随访结果发表，结果显示ORR达48%，且达到缓解的患者中有68%缓解长达3年及以上，中位PFS 为13.1 个月，3 年和4 年时OS 率达到平台期，为60%［68］。帕博利珠单抗为dMMR/MSI-H 晚期子宫内膜癌患者带来了长久的深度缓解，近半数患者可以获得客观缓解，约2/3的患者缓解持续时间长达3 年以上，且未发现新的不良事件，提示其安全性可控［68］。Ⅱ期开放标签KEYNOTE-164 研究证实了帕博利珠单抗治疗既往经治、不可切除局部晚期或转移性dMMR/MSI-H CRC 患者的有效性和良好安全性［62］。在最终分析中，队列A（既往接受过≥2 线治疗）患者的ORR 为32.8%，中位OS 为31.4个月；队列B（既往接受过≥1 线治疗）患者的ORR 为34.9%，中位OS 为47 个月［62］。2023 年9 月，基于KEYNOTE-158 和KEYNOTE-164 研究结果，帕博利珠单抗在国内获批用于不可切除或转移性dMMR/MSI-H 成人晚期实体瘤患者，其中包括既往接受过氟尿嘧啶类、奥沙利铂和伊立替康治疗后疾病进展的CRC 患者，以及既往治疗后疾病进展且无满意替代治疗方案的其他实体瘤。

尽管dMMR 状态可以作为ICIs 治疗的预后预测因子，但约50%的dMMR肿瘤表现出原发性和获得性耐药，其机制尚不明确。有研究表明，cGAS-STING 通路的功能丧失可诱导损伤干扰素信号或抗原呈递过程，其阻碍T 淋巴细胞的启动和激发，并减少肿瘤浸润淋巴细胞（tumor infiltrating lymphocytes，TILs）［59］。一项在小鼠模型开展的研究表明，在MLH 缺乏的肿瘤细胞中，cGAS 或STING 表达的缺失会减少肿瘤浸润的CD8+T 淋巴细胞，并通过减弱干扰素信号传导抑制ICIs治疗效果。来自7例接受抗PD-1治疗的MLH1缺乏的肿瘤患者的临床数据显示，cGAS 或STING 的低表达与较差的生存率相关，这表明cGAS-STING 信号通路的缺失是dMMR肿瘤对ICIs治疗产生耐药性的原因［59］。另一种可能的耐药机制是由于JAK-STAT 信号通路的改变，该信号在调节免疫应答中起重要作用［69-70］。2016 年，ZARETSKY 等［71］分析了4 例对抗PD-1 治疗产生耐药性的黑色素瘤患者的活检样本，发现其中2 例患者JAK1/JAK2 存在功能缺失突变，导致对IFNγ 缺乏反应。也有研究表明，WNT 信号通路的激活可能导致T细胞被肿瘤排斥，致使TILs减少［72］。然而，耐药机制的临床前和临床数据仍然缺乏，因此未来亟待开展更多的研究以克服和改善肿瘤耐药性。

7 小结

MMR 系统在DNA 修复中起着至关重要的作用，而DNAMMR基因（例如MLH1、MSH2、MSH3和MSH6）中的遗传变异与不同癌症的发生风险有关，故这些遗传变异在今后的研究中值得关注，但主要问题之一是缺乏可以提供证据的功能研究，即特定遗传变异的功能及其最终的致病性。显然，大多数致病性遗传变异可影响DNAMMR基因组调控序列，这对基因的正确表达发挥着重要作用。相较于结构变化，这些调控序列的变化更多或同等地参与了相关修复蛋白基因的复制和翻译，具有致癌或抑癌作用。另一个值得关注的是肿瘤异质性。已有GWAS 研究表明，遗传变异与肿瘤分期或级别相关。GWAS 研究的作者大多并没有关注特定遗传变异的可能机制，如调控DNAMMR基因功能的机制。现有研究的结果表明，DNAMMR基因中的单个SNP可能会导致散发性肿瘤易感性和肿瘤进展，还可能影响癌症患者对治疗的反应。DNAMMRSNPs 之间的相互作用仅在相对较小样本的研究中开展，因此在这个领域亟需进一步研究并可能会产生重要的结果。另外，需要考虑不同DNA修复途径蛋白之间广泛的相互作用，以评估DNA损伤反应的相关风险，而了解这些相互作用也可用于多种恶性肿瘤的预后评估和疗效预测判断。对dMMR生物学的详细了解对指导肿瘤学家选择传统化疗和新型免疫疗法等治疗方案至关重要。

目前，MMR 或MSI 检测结果不仅在临床上广泛应用于CRC、胃癌、子宫内膜癌等肿瘤的预后判断和辅助化疗疗效预测，还在以PD-1 单抗为代表的免疫治疗上具有重要指导意义。其中，dMMR/MSI-H CRC患者通常具有良好预后，且dMMR/MSI-H Ⅱ期CRC患者不能从5-FU 辅助治疗中获益。但是，在“高风险”MSI-HⅡ期CRC 患者中，是否进行术后辅助治疗呢？在Ⅲ期CRC 患者中，MSI 状态似乎不太影响化疗方案的选择，一个相关且实际的问题是：对于不适合接受奥沙利铂的Ⅲ期MSI-H型CRC患者，我们是应该单独使用5-FU 还是卡培他滨？尽管免疫治疗显示出良好的临床效果，但约有50%的dMMR 肿瘤患者效果仍较差，其相关机制研究正在开展，并需要将基础研究结果转化为临床应用。

基因组学研究的不断深入和基于大数据的新方法、新技术的应用，使肿瘤诊治更加精准有效。虽然基因组学技术能够实现更全面的肿瘤分子生物学表征分型，但也给数据解释和临床应用带来了新的挑战，未来希望能够开展全球合作，以获得足够数量的患者来阐明许多未解之谜。